Професор Харківського національного медичного університету Андрій Бондаренко, який вже 25 років викладає інфекційні хвороби майбутнім лікарям, називає COVID-19 вірусом, що не схожий на жоден інший зоонозний (спільний для людей і тварин – ред.) і респіраторний вірус. Консультуючи в Обласній клінічній інфекційній лікарні, він протягом уже восьми місяців бачить, з якими проблемами щоденно зіштовхуються лікарі, та як агресивно «господарює» ковід у людському організмі. Про нетипові симптоми, суперечливі дані томографії та запізнілі українські протоколи викладач розповів Укрінформу.

СЕПСИС, 11 ДНІВ НА КИСНІ ТА ЗМІНИ В МОЗКУ

- Андрію Володимировичу, ви й самі не так давно перехворіли на коронавірус. Поділіться, будь ласка, цим досвідом?

- Одразу скажу, що заразився не на роботі, попри те, що вже 8 місяців я з колегами працюю з хворими на COVID-19, бо наша кафедра розташована в Обласній клінічній інфекційній лікарні. Захворіла дружина, і симптоматику мала нетипову. Це була мігрень, що тривала до п’яти днів, після чого я наполіг на тестуванні. Отримали позитивний результат на наявність SARS-CoV-2.

Для мене все було тяжче. Це був мутантний агресивний штам. До десятого дня захворювання я вже мав сепсис, септичний шок, гострий респіраторний дистрес-синдром. Протягом 11 днів був на кисневій підтримці. Я отримував противірусний препарат «Ремдесивір», антибактеріальну терапію. Тобто весь набір препаратів від ковіду і повний набір відчуттів від цього захворювання.

- Можу тільки уявити це… Кажуть, чим тяжчий перебіг хвороби, тим більше антитіл матиме організм, тому імунітет буде сильнішим, а ризик повторного інфікування малий.

- Не факт. Я, скажімо так, оптиміст, і, як в анекдоті, на відміну від песиміста, знаю, що може бути ще гірше. Насправді, ми ще недостатньо знаємо про цю хворобу. Крім того, вірус швидко мутує. На сьогодні вже маємо більше 6 тисяч його мутацій. Він пристосовується до наших рецепторів, змінюється симптоматика.

Що ми мали в Ухані в листопаді-грудні 2019 року і що бачимо сьогодні в європейських країнах? Інша клінічна картина. Якщо ми візьмемо відомі дані з Китаю на березень 2020-го, то не побачимо інформації про аносмію, тобто втрату нюху у пацієнтів, як і втрати смакових відчуттів. А зараз це вважається одним з основних симптомів, що розвивається при ковіді. Китайці зовсім не описували, що є ураження кон’юктиви ока, в європейських країнах це трапляється. В Ізраїлі взагалі видали посібник про висипання при коронавірусі. Звісно, важко сказати, висипання – це симптом, чи прояв якоїсь супутньої патології, що була в пацієнта до ковіду та проявилася під час захворювання, і в Україні ми не бачимо такої кількості якихось висипань. З другого боку, там може циркулювати інший вірус.

- А як ідентифікувати ці різні штами?

- Сучасні тест-системи для молекулярно-генетичної діагностики передбачають дослідження на наявність типового вірусу та мутантних штамів. Ми бачимо, що вірус мутує. І це притаманно вірусам. Змінюється він – змінюється клінічна картина захворювання.

- Наразі багато говориться про віддалені наслідки перенесеної хвороби та психологічні проблеми, які виникають у людей.

- У багатьох розвивається постковідна енцефалопатія (дистрофічні зміни в структурі тканин мозку, що ведуть до порушень його функцій, розладів). В окремих випадках при тяжкому захворюванні виникають психічні розлади, деліріозний синдром та суїцидальні спроби.

Вірус вражає всі системи та органи. Легені, нирки, кишківник, головний мозок. Всюди йде мікротромбування, відповідно ми маємо в хворих серйозні наслідки. Їх ступінь залежить від тяжкості хвороби, від вираженості цього мікротромбування, від того, наскільки була виражена гіпоксія органів і тканин. Американські публікації говорять, що постковідний синдром триває до 12 тижнів. Молодій людині, можливо, досить і місяця для відновлення, а людині у віці, може, і 3-6 місяців буде замало.

- Яку симптоматику спостерігаєте зараз у пацієнтів, украй тяжких випадків стає більше?

- В інфекційній лікарні ми працюємо з ковідом із кінця березня. Наші перші пацієнти мали легку та середню ступінь тяжкості захворювання. Сьогодні в регіоні відкрито під ковід уже понад двадцять лікарень. Ми маємо набагато більшу кількість тих, хто захворів, стаціонари працюють на прийом по черзі, і у відділення потрапляють хворі в тяжкому й дуже тяжкому стані. Тому робити однозначні висновки, чи це почастішали тяжкі випадки, бо мутує вірус, чи це тому, що в стаціонари потрапляють лише пацієнти з більш тяжкою картиною хвороби, неможливо.

- А вікова категорія пацієнтів за ці місяці змінилася?

- Молоді стає більше. Але ж вона має більше контактів і, відповідно, ризиків інфікування.

По-різному реагує організм. У літніх людей головну роль грає вірус і розвиток васкулітів. А в молоді – власний імунітет. У них іде агресивна відповідь імунної системи, виникає «цитокіновий шторм», який і призводить до летальних наслідків.

- Ви стикалися з таким штормом?

- Так, а ще були у молодих інсульти, інфаркти, до яких призвів ковід… У нас був випадок: 18-річний хлопець у вкрай тяжкому стані. Тиждень на штучній вентиляції, причому інвазивній. А як ви знаєте, відсоток виживання при інтубації дуже малий. Цьому пацієнтові пощастило.

ПАЦІЄНТИ З 20% УРАЖЕННЯ ЛЕГЕНІВ НА ШВЛ І З 90% - БЕЗ СИМПТОМІВ

- Скажіть, чи можливо, щоб члени однієї родини, постійно проживаючи разом, не всі інфікувались? Описуються випадки, коли хтось один із подружжя отримує позитивний тест, а другий – негативний.

- ПЛР-тест – дуже чутливий і специфічний. Матеріал для нього береться з носа та горла, де вірус є перші 5 днів. Потім вірус опускається нижче. Для того, щоб стовідсотково підтвердити діагноз, потрібен вже бронхіальний секрет. Вже доведено, що за біоматеріалом з носоглотки підтвердити наявність вірусу можна лише в 40% інфікованих. Власне, тому за останніми наказами МОЗ лікарі мають право ставити діагноз за клінічною картиною без підтвердження ПЛР-методом. Китайці ж іще у лютому дійшли висновку, що єдиним підтвердженням діагнозу є комп’ютерна томографія. Але я зовсім не веду до того, що всім її потрібно робити.

- Чому?

- Насправді це не такий вже і безпечний метод діагностики, людина отримує досить серйозне опромінення. КТ треба робити, виключно коли є показання. На жаль, в Україні сьогодні створено таку ситуацію, що організації, які мають томографи, заробляють шалені гроші. З вулиці приходить людина – і їй проводять дослідження. У мене була величезна кількість пацієнтів, які робили томографію у перший день захворювання! Звичайно, в легенях ще не було ніяких змін. Після цього вони проходили КТ вдруге на п’ятий-сьомий день хвороби, потім ще. Уявіть, який рівень опромінення за 3-4 рази. При цьому комп’ютерна томографія абсолютно не впливає на тактику лікування в більшості випадків. У мене були пацієнти, які за даними КТ мали 90% ураження легень, а в них майже не було ніякої клінічної симптоматики. А була певна кількість пацієнтів, у яких було уражено 15-20% легенів, і хворі потрапляли на штучну вентиляцію. Абсолютно суперечливі дані КТ і клінічної картини. Тобто метод підтверджує, що в пацієнта є вірусне ушкодження легенів, так звана інтерстиціальна пневмонія, але це ж не підтвердження ковіду. Такі самі ураження можуть викликати й інші віруси, той же грип.

УКРАЇНСЬКИЙ ПРОТОКОЛ ВІДСТАЄ ВІД МІЖНАРОДНИХ НА 3-4 МІСЯЦІ

- А як за 9 місяців змінилися підходи до лікування коронавірусу?

- Сьогодні діє вже четвертий чи п’ятий протокол. У перших були протималярійні препарати, потім їх виключили у зв’язку з неефективністю. Також включалися препарати, які застосуються при лікуванні ВІЛ/СНІДу, але з’ясувалося, що й вони неефективні. В останньому протоколі маємо лише два противірусні препарати прямої дії. Це «Фавіпіравір», «Ремдесивір». Також застосовуються імуноглобуліни. Розумієте, основне питання в тому, що ковід – не звичайна респіраторна інфекція. Ми маємо не стільки вірусне ураження, яке фіксується у пацієнтів у першій фазі, а коагулопатію у другій фазі з ураженням судин і тромбоутворенням. Тому, власне, в протоколи були введені антикоагулянти. На початку пандемії не було й гормональних препаратів у протоколі.

Наш український протокол запізнюється, у порівнянні з міжнародними. І це велика проблема для лікарів. З одного боку, ми маємо діяти відповідно до закону, тобто чітко виконувати протокол. З другого – на шальках терезів життя людини, тому лікарі використовують усі свої знання, скажімо так, іноді всупереч наказам.

- Ви маєте на увазі, що рідним пацієнтів доводиться купувати ліки, яких немає у протоколах?

- І це також. Але не тільки. Наприклад, іще весною практики бачили, що виникають проблеми зі згортанням крові, тому, звичайно, включалися відповідні препарати в терапію. В український протокол антикоагулянти внесли, здається, у серпні. Так само з березня ми застосовуємо кортикостероїди, гормони – «Дексаметазон», «Метилпреднізолон». А в протоколі вони з’явилися у серпні-вересні.

- А чому таке відставання від міжнародних протоколів, на місяці? Питання в бюрократії?

- І так, і ні. Міністерство можна зрозуміти. Вони хочуть видати такий наказ, яким зможуть користуватися усі, і до якого не буде претензій від певних органів. А може, в принципі в МОЗі є якісь проблеми з часом, працівниками… Мені важко сказати. Головне, що лікарі-практики послуговуються не лише документами, рятуючи пацієнтів, а й своїм досвідом.

- Інфекційна лікарня, де розміщена ваша університетська кафедра, першою прийняла удар, несла до липня основне навантаження, та і зараз у закладі щоденно до 300 пацієнтів перебуває. Довелося витримувати і навантаження, а свого часу – і шквал критики, але лікарі так відверто про протоколи б не говорили…

- В інфекційній лікарні базуються, крім нашої, ще кафедра ХНУ ім. Каразіна та кафедра Медакадемії післядипломної освіти. Ми разом працюємо, лікарі та науковці. І йдемо без перебільшень попереду українських протоколів. Але яка тут проблема. У зв’язку з медреформою науковці офіційно відсторонені від практичної роботи. І безліч бюрократичних перепон є, щоб це змінити. А насправді ж лікарі та науковці могли би скласти те ядро, групу, що навчала б інших лікарів, які лише вступають у боротьбу з інфекцією. Підключають нові заклади, відкривають більше стаціонарів – і всюди виникає одна й та сама проблема. Персонал починає звільнятися, бо боїться. Усі без винятку харківські лікарні, які включили в список опорних, через це пройшли. Персонал просто йде, й екстрено шукають інших людей. А можна було б передавати досвід, і робити це до відкриття чергової лікарні. Тобто система охорони здоров’я могла б урегулювати питання залучення певних фахівців і організувати заняття, лекції, допомогти увійти в цю специфічну роботу з коронавірусною інфекцією. До прикладу, в диспансері радіаційного захисту, який відкрився в червні, і більшість лікарів якого відмовилася тоді надавати допомогу хворим, стали до роботи навіть не терапевти, а в основному хірурги. Люди на ходу отримували певні навички і знання.

- Було б добре, якби якось інструктували й первинну ланку. Бо маємо ситуацію, коли інфіковані й не інфіковані збираються у величезні черги в коридорах поліклінік під кабінетами лікарів.

- Нещодавно в мене запитували журналісти, як я ставлюся до ідеї створення амбулаторій для ковідних пацієнтів. Так, такі амбулаторії мають бути, бо кількість хворих, хоч не в геометричній прогресії, але зростає, і чим далі, тим потрібніше сортування пацієнтів. Однак для роботи в спеціальних амбулаторіях потрібен добре навчений персонал. Не лікар має сортувати пацієнтів, це має робити середній і молодший персонал, після чого вже огляд проводитиме лікар.

ГРИП ПОСТУПАЄТЬСЯ АГРЕСИВНИМ ШТАМАМ КОВІДУ

- Зараз стаціонари, на жаль, практично заповнені. Як вважаєте, що нас чекає з приходом звичних вірусів – того ж грипу?

- Епідемія грипу в південній півкулі вже відбулася. Скажімо, ситуація в Австралії показує, що є на сьогодні велика конкуренція між SARS-CoV-2 та вірусом грипу. Ковід, як більш агресивний, чіпляється до наших рецепторів активніше і подавляє активність грипу, відправляє його на другий план. Але ніхто не відміняв мікст-інфекцію, коли одночасно вражається організм двома вірусами чи відбувається нашарування, коли людина спершу переносить грип, а потім, маючи ослаблений імунітет, підхоплює ковід, чи навпаки. Але ми зараз будемо тільки входити в цей період грипу. Як правило, епідемія починається з західних областей, але на сьогодні, за даними лабораторних досліджень, грип ще не циркулює. Що буде далі, важко спрогнозувати.

Нам локдаун, за великим рахунком, потрібен лише тому, що медична сфера може не впоратися зі зростаючим навантаженням. Не вистачатиме медпрацівників, кисню, взагалі місць. Повернуся до свого захворювання: якби не було кисню, я міг би й не вижити.

Щодо трагедії у Жовківській лікарні на Львівщині, де померли пацієнти на ШВЛ через відімкнену електрику, ведеться кримінальне провадження. А таке може статися в будь-якому стаціонарі. Потрібної кількості працюючих концентраторів, апаратів штучної вентиляції легенів електричні мережі можуть просто не витримати.

Чому зараз така складна ситуація в країні? Дуже довго не вірили у вірус, дуже довго не відпрацьовувалися плани, так скажімо, другої лінії оборони. На момент введення карантину в березні в Харкові не було жодного хворого, тому складається відчуття, що ніхто не чекав такої кількості пацієнтів після виходу з нього. У нас гроші пішли на дороги.

- Чому грип поступається SARS-CoV-2? Обидва мутують, обидва мають нові й нові штами.

- SARS-CoV-2 не схожий ні на що. Я не можу його й з грипом порівнювати. Він має властивості різних вірусів. Його мішень ангіотензинперетворюючий фермент, який є практично в усіх судинах, внаслідок чого у наших пацієнтів і виникає тромбоваскуліт та коагулопатія.

SARS-CoV-2 поводить себе геть не як зоонозний вірус. Джерелом зоонозного вірусу є якась тварина, що проживає на певній території, тому й розповсюдження маємо виключно на цій території. Ми маємо СOVID-19 на всіх континентах, у всіх країнах, незалежно від кліматичних умов. Він циркулює незалежно від пори року. Це все нехарактерно для зоонозного вірусу.

- Як все ж таки побороти цю пандемію? Чи чекати колективного імунітету?

- Уберегтися від респіраторної інфекції практично неможливо. Єдині способи – це вакцинація чи хіміопрофілактика. Ефективність вакцин поки що під питанням. Крім того, вакцина має змінюватися відповідно до штамів, які циркулюють. Як і з грипом, від якого щороку роблять щеплення актуальною вакциною. А щодо прийому хіміопрепаратів, які подавляють активність вірусів, то на сьогодні ВООЗ говорить, що жоден із них не працює навіть при лікуванні, не те що при профілактиці.

Що я всім раджу, то це все-таки не боятися, не піддаватися паніці, але справді берегтися.

Юлія Байрачна, Харків

Фото В’ячеслава Мадієвського