Максим Степанов, міністр охорони здоров`я України

Максиму Степанову довелось очолити Мінхоронздоров`я за умов подвійного виклику – початок другого етапу медреформи та пандемія корона вірусу. Тож стресостійкості йому слід мати з запасом. На цю нашу ремарку перед початком інтерв`ю, він, як справжній одесит відповідає: « Не дочекаєтесь!» « Питайте», - додає.  Питаємо.

«ПЕРВИННА ЛАНКА – НАЙПРОСТІШИЙ ЕТАП. НА ДРУГОМУ ПОТРІБНІ ЩЕ БІЛЬШ ВИВІРЕНІ ТА СИСТЕМНІ ДІЇ»

- Максиме Володимировичу, що буде з медреформою? З одного боку, влада запевняє, що реформу скасовувати ніхто не буде, з іншого, багато обмовок на тему “виправлення недоліків”. Тож є резонні побоювання, чи під виглядом “виправлень” не відіграється все назад, і не буде переглянуто сам принцип «гроші ходять за пацієнтом». Якщо ж ідеться про виправлення - що саме буде виправлено? Які недоліки вдалось побачити під час аудиту, ініційованого вами?

- Давайте подивимось в історію. Чому ми прийшли до необхідності реформувати медицину? Це була консолідована думка всіх без винятку громадян України. Нас всіх не влаштовував і не влаштовує той стан медицини, у якому вона досі перебуває. Не влаштовує ні потенційних пацієнтів, ні мед працівників. Тому питання щодо необхідності реформування медицини та виведення її на інший рівень не обговорюється. Це аксіома: наша медицина потребує реформування. Крапка.

До речі, для мене досить символічно, що стартував процес реформування в Одеській області, (Максим Степанов очолював Одеську обласну держадміністрацію з січня 2017-го по квітень 2019-го року – ред.).  У грудні 2017 року тодішній Президент країни підписав саме в Одеській області закон, який дав старт реформі. Тож якщо ми кажемо про основні ідеї, принципи реформи, я палко підтримую зміст кожного з цих гасел. Ми всі хочемо мати якісну медицину, доступну медицину. Хочемо мати медичних працівників, які і відповідальні, але чітко розуміють, що ця відповідальність справедливо оплачується з боку, в даному випадку, держави. І ми всі, громадяни України, чітко усвідомлюємо, що у них є гідна заробітна плата, яка повністю нівелює і унеможливлює будь-які неформальні відносини. Ті неформальні відносини, які нам всім набридли, та принижують і лікарів, і нас.

Перший етап медичної реформи розпочався з первинної ланки. Незважаючи на всі, скажімо так, проблеми з її імплементацією. Я можу про це говорити, як тодішній очільник Одеської облдержадміністрації, ми доклали тоді всіх можливих зусиль, аби максимальна кількість людей укладала декларації. Перефразовуючи відомого літературного героя, «поезжайте в Одессу и спросите, чем занимался на первом этапе реформы Степанов». І в Одесі вам скажуть, що Степанов «таки був двигуном цієї реформи». Як  результат, в Одесі та області первинна ланка вже практично третій рік працює саме за оцим принципом - “гроші за пацієнтом”. І буде далі працювати.

Але ми повинні усвідомлювати, що первинна ланка – це найпростіший етап реформи.  Там усе зрозуміло: у мене є лікар, я уклав декларацію,  і у мене є можливість звертатися до нього за наданням певної медичної допомоги.

Далі  ж ми розуміємо, що ця медична допомога є обмеженою. Тобто, є  хвороби, з якими людину слід направляти в лікарню, скажімо, вже з вищою компетенцією, де починається друга ланка. І якщо розшифрувати принцип «кошти ходять за пацієнтом», ми говоримо про сплату за конкретну послугу з надання медичної допомоги. І всі розуміємо, що це правильно, нам не треба сплачувати за стіни, за ліжка і таке інше. Хочемо прийти та отримати конкретну медичну допомогу і щоб за неї сплачувала, у даному випадку, держава, бо ми платимо податки.

Відтак, для того, щоб запровадити другий етап реформи, треба було медичну систему підготувати до цього.

І що ми побачили з 1 квітня? Ми побачили, що з 1747 договорів, укладених державою, 984 лікарень мають менше фінансування, ніж минулого року. Ці лікарні й раніше були недофінансовані, тепер же  у них стало ще менше коштів. Наступне, 332 лікарні взагалі опинилися під загрозою закриття і, скоріш за все, будуть закриті до кінця року. Чому? Бо вони отримають коштів менше, ніж 50% від бюджету минулого року. Під особливою загрозою опинилися протитуберкульозні служби, психіатричні лікарні, в деяких областях екстрена швидка допомога: тут  мають скоротити до 30-40% бригад. В такій же ситуації -  деякі дитячі лікарні, лікарня екстреної швидкої допомоги в Києві чи перинатальний центр, який надає високоспеціалізовану допомогу вагітним жінкам при пологах. Загалом перед загрозою звільнення опинилися майже 50 тисяч медпрацівників.

 «ЗАКРИТТЯ ТУБДИСПАНСЕРІВ – ЦЕ ПЛЮС 20% ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЧЕРЕЗ РІК»

- Але чи буде справедливим «закривати»  фінансові діри всім порівну, не враховуючи, так би мовити, бажання до реформування? В Національній службі Здоров`я України (НСЗУ) заявляють, що, справді, є лікарні, які отримають цього року додатково до минулого року 100 млн грн. і більше, уклавши контракти на значно більший обсяг послуг, а є ті, що «проспали»,  подавали неточні дані чи зволікали в інший спосіб, і залишились з гострим дефіцитом коштів. Як буде здійснюватись  «справедливе фінансування», про яке веж заявили очільники МОЗ?  Що це означає?  Заберуть у тих лікарень, які претендують на великі гроші,  і віддадуть тим лікарням, які  надають мало послуг?

- Ми розглядаємо зараз всю медицину загалом. Ви уявляєте, що таке закрити 332 лікарні? Це більше, ніж по 10 лікарень просто закриються у кожній області.

А що таке, приміром, закриття тубдиспансерів? Це плюс 20% хворих на туберкульоз вже через рік. Бо йдеться не просто про закриття тубдиспансерів, це й наступна амбулаторна допомога та лікування, бо ж пацієнти цих закладів спочатку лікуються в тубдиспансері, а потім ще 6-8 місяців, залежно від методики лікування, мають лікуватися амбулаторно. От всього цього комплексу не буде.

У листопаді 2019 року було прийнято стратегію розвитку протитуберкульозної служби в Україні, яка була розрахована на три роки. На неї навіть ніхто уваги не звернув при формуванні тих самих тарифів, що лягають в основу фінансування.

-Даруйте, якось не складається пазл. Ви кажете, що трирічну стратегію розвитку протитуберкульозної служби в країні було прийнято в 2019 році, але ви займались реформуванням фтизіатричної служби в Одеській області ще у 2017-му. І вам це вдалось, всі визнають, що на Одещині це пройшло з успіхом.  Де тут розгадка?  Що тоді не так з іншими регіонами?

- Я до цього й веду. Держава взяла на себе відповідальність за реформування медицини. У нас був проєкт, мені було це цікаво, це був проєкт з міжнародними партнерами, як повинна бути побудована модель. На основі, в тому числі, закордонного досвіду, як повинна існувати протитуберкульозна служба. І ми почали процес реформування, з урахуванням скорочення тубдиспансерів, з урахуванням налагодження амбулаторної допомоги. Весь цей процес тривав, підкреслю, два роки. Ми скорочували ліжка, ми знаходили в який спосіб можемо звільняти тих чи інших медичних працівників, допомагали їх перепрофілюванню, забезпеченням роботою в іншому місці. Тобто,  до кожного був певний підхід. Ми скоротили 1 075 ліжок за цей час. Мми вибудували систему і, головне, досягли головної мети - збільшилося охоплення хворих лікуванням, покращилася діагностика. Сьогодні Одеська область - одна з найкращих в Україні за показниками по туберкульозу: зріс відсоток людей, які повністю вилікувались від мультирезистентних форм туберкульозу ( цей відсоток вищий, ніж в Україні по всіх регіонах), зменшилася смертність по туберкульозу.

Весь цей процес, я наголошую, зайняв два роки, який ми проходили крок за кроком. Два роки – це ключове.

Що повинна була зробити держава і що повинно було зробити Міністерство охорони здоров'я? Воно повинно було цю стратегію затвердити не в листопаді 2019-го року на три роки, щоб 1 квітня про це забути. Мало затвердити її в 2017-му році, в квітні місяці. І крок за кроком,  контролюючи, приводити протитуберкульозну службу до того стану, в якому сьогодні її має Одеська область. Ніхто цього не зробив. Керівникам закладів цього профілю  просто сказали в середині лютого, коли опублікували відповідні тарифи, скільки це буде коштувати: порахуйте, що з вами буде. Вони порахували, відповіли: добре, будемо звільняти, будемо закриватися, більше у нас нічого не готово. Такі наслідки.

«ВСІ КОШТИ ЙТИМУТЬ ЛИШЕ ЧЕРЕЗ НАЦІОНАЛЬНУ СЛУЖБУ ЗДОРОВ`Я»

- Як тоді це буде зараз впроваджуватися, що ви будете змінювати і, головне, де будете брати фінансування? Йдеться про додаткові кошти чи кошти бюджету, яким розпоряджається НСЗУ — 72 млрд грн.?

-Всі кошти йтимуть винятково через Національну службу здоров'я, і це будуть саме 72 млрд грн. Вони будуть розподілені за принципом, за яким ми фінансували первинну ланку -  в одному пакеті.

Друге. Ми дофінансовуємо наші заклади охорони здоров'я, щоб вони отримали кошти на рівні бюджету 2019 року, відтак, не було ніяких провалів та закриття лікарень. Ми фінансуємо за окремим пакетом екстрену медичну допомогу, і там повинен бути справедливий тариф. Тариф, який покриває нормальну заробітну плату, справедливу, вона не може бути на рівні 4,5 тисяч гривень, як є сьогодні по багатьох областях. Цей тариф має включати якість надання екстреної меддопомоги. Що для нас з вами якість? Це коли ми телефонуємо на 103 і чітко усвідомлюємо, що швидка приїде за 10-20 хвилин, залежно від того, де ми знаходимося - в місті або в селі. Принаймні, до цього слід прагнути.

Наступна якість —  яким чином вибудовується маршрут пацієнта, тобто, щоб ми позбулися такого явища, коли хворого починають возити по лікарнях, втрачати час. Це все елемент якості роботи екстреної швидкої допомоги.

- Кабмін вже затвердив госпітальні округи, відповідно, маршрути відпрацьовані…

- Щоб це запрацювало, треба було ретельно готуватись. Готувати  план, де все враховано і всі ці дані мали бути в госпітальних округах. Все повинно мати певний зв’язок між собою. Наприклад, ми затвердили госпітальні округи в  2017 році. Госпітальний округ - це єдиний медичний простір, де кожний лікувальний заклад має сильну компетенцію, там є одна велика потужна лікарня, є інші лікарні, які можна перепрофілювати і посилити іншу компетенцію. Принаймні я це так бачу. На сьогоднішній день у нас є пакети, які ми затверджуємо. Тобто, кожна лікарня відповідає вимогам того чи іншого пакету, про який ви говорили. Але якщо когось зараз запитати за яким принципом побудований пакет, як порахували його вартість, ніхто  не в змозі відповісти.

Мені завжди казали: ми спираємося на досвід Полтави, де проходив експеримент (пілотний проєкт по фінансуванню медзакладів за надані медпослуги, який розпочався 1 квітня 2019 року в Полтавській області — ред.). Я попросив звіт по Полтаві. Цього звіту не знайшли. Звичайно, я поговорив потім з керівництвом департаменту охорони здоров’я (Полтавської ОДА — ред.), з’ясувалося, що вони працювали зовсім в іншому пілотному проєкті. Цей пілотний проєкт навчав працювати в нових умовах. Вони працювали по 50-ти, так званих, клінічних групах, отримали 60% історичного бюджету, все працювало з медичної субвенції. Але щоб дійсно система почала ефективно працювати, вони вчилися працювати саме в парадигмі "кошти ходять за пацієнтом" і сплати за медичну послугу. Вони не працювали за тарифами, так як це зараз. Вони рахували самостійно, разом з НСЗУ по інших методиках, працювали залежно  від складності. Умовно кажучи, ті ж пологи: в них було різне фінансування в залежності від складності - фізіологічні чи патологічні пологи. Бо в діючій редакції пакетів всі пологи коштують однаково: що фізіологічні, що кесеревий розтив, чи ускладнення з кровотечами... Там було введено відповідний коефіцієнт. Потім вони все це вносили в електронну систему, збирали статистику. От над чим працювала Полтавська область рік, а не над тим, що зараз нам ввели з 1 квітня.

- Поясніть тоді, що буде змінюватися? Залишаться виплати за тими пакетами, які вже існують?

- Фінансування буде відбуватися таким чином. Перше. На другому і третьому рівнях ми профінансуємо всі без винятку лікарні на рівні бюджету 2019 року. Друге. Ми робимо стандартизований пакет надання екстреної медичної допомоги. Підвищуємо там ставку, вводимо відповідні коефіцієнти, які будуть впливати на якість надання медичної допомоги. І в залежності від надання медичної допомоги будуть сплачуватися кошти. Третє. Ми вважаємо, що повинен бути справедливий пакет по інфарктам і по інсультам, ці пакети треба залишити, але вони повинні бути обраховані  зрозумілим чином.  Головне - вартість лікування громадян України має бути повністю включена в ці пакети. Щоб їм не знадобилося ніколи щось докуповувати, якісь ліки.

«В ПАКЕТІ ПО COVID-19 Я ВПЕВНЕНИЙ НА 100%, ТАМ ПРОРАХОВАНО ВСЕ»

У нас залишаються пакети по COVID-19. До речі, пакет по COVID-19, який був сформований і поданий на розгляд Кабінету Міністрів вже Міністерством охорони здоров'я, яке я маю честь очолювати, це пакет, в якому я на 100% впевнений: там порахована повністю вартість лікування, згідно нашого національного стандартного лікування коронавірусної хвороби. Там порахована заробітна плата в обсязі 300%, так, як прописано було в законі. І виходячи із цих показників порахована вартість пакету надання допомоги хворим на коронавірусну хворобу.

Таким чином, у нас будуть чотири пакети: стаціонарна допомога, екстрена медична допомога, допомога екстреними мобільними медичними бригадами, які роблять відповідне тестування.

Все це фінансування буде йти виключно по контрактах через Національну службу здоров’я, бо нам дуже важливо максимально розвивати цей механізм. Це правильні механізми, що кошти йдуть не через якісь субвенції, які потім ділять, а сааме за прямими контрактами.

Наступне. Ми максимально будемо розвивати все, що пов’язано з електронним здоров’ям, тому що ця статистика для нас дуже важлива. Будуть відповідні стимули для наших лікарів, щоб вони це робили, і ми будемо вдосконалювати все, що стосується E-health. Це дуже важливо, це та система, в якій все повинні працювати і за якою потім будуть достовірно сплачувати кошти за ту чи іншу медичну допомогу. Минулого ж року за системою E-health працювала тільки Полтавська область. На сьогоднішній день, коли я спілкуюся з лікарями, вони кажуть, що витрачають купу часу на те, щоб все заповнити.

 -Тобто,  фінансування другого, третього рівня на рівні 2019 року також буде йти з НСЗУ. З бюджету у 72 мільярди гривень?

- Звичайно.

- Якщо перерозподіл в межах 72 мільярдів, і комусь дати більше, то в когось має бути менше?

- Звичайно, ті, хто цього року мав отримати раптом +300% до минулорічних коштів – ні сіло, ні впало,   за незрозумілими тарифами - не отримають цих 300%. У зв’язку з чим це відбулося, хтось може мені пояснити?

Наприклад, є два пологових будинка. Один є перинатальним центром, який спеціалізується на патологічних пологах, патологічній вагітності. А в іншому переважно  — фізіологічні пологи. І там, і там працюють класні лікарі, класні медичні працівники. Ці отримали +200% чи 250%, а перинатальний центр отримав 40%. Де ви бачите тут справедливість? І в чому  унікальність, скажемо так, звичайного пологового будинку перед тим, що приймає більше патологічних випадків,  з точки зору надання медичної допомоги?

- Судячи з логіки, яка була озвучена, НСЗУ надає фінансування більше там, де здійснюється більше операцій, де більше досвіду у лікарів, де більше приймають тих же самих пологів.

- Це дуже красиві слова.  “Надає НСЗУ”. Фінансування надає держава, а не НСЗУ. Це  орган, який повинен працювати суто за тими правилами, які встановлені в державі....

Вас не бентежить, що він «забув» про ці правила? Що є тариф, за яким сплачуються кошти, але пояснити, яким чином цей тариф виник, ніхто не може? Ми починаємо орієнтуватися на цей тариф і казати, що той - успішний, а цей — ні. А які критерії закладені в успішності? В чому успішність, що хтось отримує кошти по незрозуміло як розрахованому тарифу, який ніхто не може пояснити? У моєму розумінні успішному закладу, окрім фінансів, перш за все, потрібно рахувати інші показники – це кількість повністю пролікованих випадків, в тому числі й рівень смертності, який є в тій чи іншій лікарні, терміни перебування в лікарні. Ці критерії повинні бути чітко визначені. Яким чином вони визначаються? Визначаються, на моє переконання стандартами надання медичної допомоги в розрізі того чи іншого випадку. Кожна послуга повинна бути стандартизована, за що платить держава і що ми з вами отримуємо.

Ці національні стандарти повинні бути затвердженими на рівні держави, вони мають ґрунтуватися на національних протоколах лікування, і це нормально, це робить будь-яка держава, що поважає себе. Цього всього у нас не існує, національного стандарту не існує. Були якось розраховані тарифи, кажуть, що на основі експериментів у Полтавській області. Але я вам вже показав, що Полтавська область проводилаа зовсім інший експеримент. Тож  у нас не буде всіх тих тарифів, які на сьогоднішній день існують.

 «ПОБУДУВАТИ ЕФЕКТИВНУ МЕДИЦИНУ НА 3%ВВП НЕМОЖЛИВО»

- Йшла мова про те, що на медицину буде закладатися бюджет в 6% ВВП, але це в майбутньому...

- У нас бюджет медицини, який йде через НСЗУ, більше на 5 млрд. грн, ніж був у минулому році. Ми будемо фінансувати медицину за тими принципами, про які я сказав, решта тарифів і схема фінансування будуть запущені з 2021 року. Ця схема фінансування буде ґрунтуватися на чітких розрахунках, на національних стандартах надання медичної допомоги, і яка уже буде фінансуватися з 6 % ВВП.

До речі, про це сказав Президент країни після того як ми з ним говорили і я надавав відповідні розрахунки. Не існує в світі жодної країни, яка мала фінансування нормальної медицини менше, ніж за 6 % ВВП. Тим більше в період переходу і реформування медицини.

- А ви впевнені, що Рада затвердить ці 6 % ВВП на медицину?

- Наступного року? А ви знаєте, що в законі, який регламентує взагалі всю нашу велику реформу, є норма про 5 %?

- Так...

- Для того, щоб вона була затверджена, за це треба боротися, і це основне завдання, в тому числі міністра охорони здоров’я.

-  Якщо будуть розширені пакети по інсульту, інфаркту, екстреній меддопомозі, чи залишаться пакети по допомозі при пологах, неонатальній допомозі, ранній діагностиці онкозахворювань?

- Ні. Якщо ми залишаємо ці пакети, ми починаємо закривати лікарні, звільняти медичних працівників. Я до цього як міністр не готовий.

- Якщо тепер лікарні, які були готові надавати таку допомогу, не отримують за цей пакет коштів, то як буде надаватися ця допомога?

- А як вона надавалася в березні місяці?  Яка різниця,  яким чином кошти надходять?  Як я вже сказав, у нас було фінансування на рівні 2019 року, це фінансування мало певну суму, яку отримувала лікарня. На сьогоднішній день ця лікарня отримує кошти за договором по НСЗУ, буде розрахований єдиний тариф, за яким вона буде отримувати кошти, не менші, ніж це було в 2019 році. Всі кошти на охорону здоров’я будуть йти виключно через НСЗУ, жодних субвенцій в нашій країні з 1 квітня не існує.

Раніше була медична субвенція, вона приходила в область, потім з області розподілялась, потім заходила на конкретну лікарню. Наприклад, була конкретна сума 100 млн грн. Після  важкого, складного шляху під назвою “кошти по медичній субвенції” в кінцевому випадку їх отримувала конкретна лікарня.  На сьогоднішній день, коли все йде через НСЗУ, зайві ланки  ми прибираємо. Ми знаємо, яку суму отримала лікарня в 2019 році, прибираємо весь шлях, по якому йшла медична субвенція. Є Національна служба здоров’я, є лікарня, є договір, за кяим вона отримує суму коштів, яка не менше, ніж була в 2019 році. Окрім того, якщо ця лікарня працює з інфарктом, з інсультом, вона ще додатково буде отримувати кошти. В той же час, вони будуть удосконалювати свою роботу в E-health. Суми коштів, які ми будемо сплачувати за ті чи інші захворювання, будуть дуже чітко розраховані. Коли мова йде про лікування, не може бути середня температура по палаті.

Умовно кажучи, стоять в ряд автомобілі різних марок, а ми взяли й визначили, що всі ці автомобілі коштують 500 тис. гривень. Ви мені кажете: тут же різні марки, різні  автомобілі. Я кажу: ні, вони всі однієї ціни. Це  ж безглуздя. А чому хтось вважає, що в медицині так можна? Тобто незалежно від того, інсульт, інфаркт, він коштує одну суму. Одна сума коштів, незалежно від того, один стент треба ставити чи три стенти. Кожна людина особлива, у когось інфаркт з одним стентом, а у когось три. А ми всіх зрівняли: можна  всім один стент поставити. Хто дав право так ставитися до нашого здоров’я? І  тому у мене головна претензія до людей, які тут до мене працювали: вони ж стовідсотково знали, що на 3 % ВВП неможливо побудувати медицину. Вони на сто відсотків знали, що вони беруть і, вибачте, обдурюють наших медичних працівників, заявляючи: у вас тепер буде заробітна плата набагато більша, ніж вона була, вона буде втричі вища. От подивіться на “первинку”, там вона дійсно збільшилася, до 18 тисяч гривень. А як ви вважаєте, якщо післязавтра, після другого етапу реформи, більшість лікарів, підкреслюю більшість, будуть отримувати ту ж саму заробітну плату, яка була минулого року, це їх сильно буде стимулювати? Це буде їх стримувати, з точки зору від’їзду за кордон? Мені здається, навряд чи...

«РЕАЛЬНОГО АУДИТУ МЕДИЦИНИ НЕ БУЛО»

-  Наскільки відомо і Ви це також підтвердили,  в Полтаві цей експеримент (оплата за пролікований випадок — ред.)  був успішним?

- Так,  головне експеримент був у тому, що їх поставили в нові умови  з точки зору менеджменту, з точки зору організації. Вони працювали з електронними системами, за принципом за пролікований випадок. Вони всі вже були готові, рік цим займалися,  в тому числі, оптимізацією у себе в лікарнях. І звичайно сьогодні  їм набагато легше працювати, бо вони вже провели відповідну оптимізацію, в тому числі скорочення відділень і перепрофілювання лікарів або медичних працівників, які там були потрібні, те ж саме, що було зроблено по туберкульозу в Одеській області.

- Психіатрична галузь зараз теж в зоні ризику?

- Тут взагалі катастрофа.  У нас психіатричні лікарні надають як допомогу при гострих психічних захворюваннях, так і допомогу при хронічних психічних захворюваннях. На сьогоднішній день по хронічних психічних захворюваннях близько 22 тисяч людей перебувають на лікуванні. Дуже часто це люди, які вже втратили будь-які соціальні зв’язки, це важкохворі, переважно люди, про яких держава повинна соціально піклуватися. І має бути механізм передачі всіх цих служб, по суті справи, до Мінсоцполітики. На це потрібен час, щоб створити нормальні умови, яким чином будуть наглядати за цими людьми. У мене є загальне розуміння, що для  цього потрібно зробити. І це слід окремо розглядати по кожній лікарні: які відділення залишати, які відділення або корпуси передавати до іншого відомства. У наступному році потрібен час, щоб цей перехід провести нормально. Сьогодні ж ми не можемо допустити, щоб пацієнтів просто викинули на вулицю. Тут варіантів немає.

-  Ви анонсували, що з 11 травня буде проходити експертиза мережі...

- Це в тому числі експертиза мережі. Якщо ви запитаєте хоч в когось, чи є  реальний аудит галузі, я маю на увазі, чим ми взагалі володіємо з точки зору медицини, його нема.

По-перше, у нас в країні ніхто не знає скільки нам коштує медицина. Бо реального аудиту галузі, з точки зору концентрації наших  ресурсів, ніколи не було: де в нас які лікарі, які медичні сестри, де у нас що відбувається. Умовно кажучи, є регіони, райони, де є гостра нестача лікарів, медпрацівників певних категорій, певних спеціальностей, а десь, навпаки, надлишок лікарів.

Чому я можу про це говорити? Я це робив у Одеській області, коли у нас, наприклад, ми мали деякі місцеві громади, села, де не було просто сімейного лікаря, і ми робили відповідну програму, в тому числі з органами місцевого самоврядування. Вони надавали житло, надавали якісь підйомні. Ми шукали лікаря, який, наприклад, працює в іншому районі, пропонували йому перейти працювати сімейним лікарем на відкриту вакансію. Це такий процес, який неможливо провести за день, тому реформування медичної галузі -  одна з найважчих  реформ, які взагалі здійснюються в світі.

- І не популярних...

- Добре, і не популярних. Але якщо йдеться про непопулярні, але зрозумілі дії, які дадуть результат, нічого страшного, я готовий бути непопулярним.

- В які терміни?

- Думаю, якщо нормально працювати від початку і до кінця, аби повністю провести реформу,  нам потрібно  три роки. Не менше,  ніж три роки - щоб чітко все організувати, і система ефективно запрацювала.

ПРО COVID-19, ЗАХИСТ МЕДИКІВ, ПРОТОКОЛИ МОЗУ, ГІДРОКСИХЛОРІЛ ТА КИТАЙСЬКІ КОСТЮМИ В РЕЖИМІ БЛІЦ

- Максиме Володимировичу, бачимо, що Ви делікатно поглядаєте на годинника, розуміємо, час для Вас напружений та спресований. Разом з тим, є теми, які важко оминути, є питання й, так би мовити, до вашого образу – людям важливо, хто сьогодні очолює одне з «найгарячіших» міністерств. Чи можемо спробувати хоча б в бліц-режимі торкнутись цих тем?

- Давайте спробуємо.

- Гаразд. Як Ви сьогодні загалом оцінюєте стан справ з COVID-19 в Україні?

- Збільшуємо кількість тестувань на Covid-19, сьогодні вже робимо на рівні 7 тис. тестів ПЛР, далі вийдемо на цифру в 10 тисяч тестів. Весь час розширюємо алгоритми тестування. Тестуємо лікарів щоп’ять днів. Бачимо тенденцію, коли у великої кількість людей є безсимптомний перебіг хвороби. Відтак, вже більше 20 днів знаходимося в коридорі від 400 до 550 нових випадків людей по захворюваності на Covid-19 за добу, тобто, вийшли на таке своєрідне плато: є певна кількість захворілих, а з іншого боку у нас кожного дня збільшується кількість тих, хто одужав.

Отже, нам вдалося уникнути будь-якого піку,  сильного навантаження на медичну систему немає.  Вважаємо, що ситуація нами повністю контрольована. Ми знайшли той баланс між економікою і карантинними заходами, щоб піти на пом’якшення карантину. Вважаю, рухаємся у вірному напрямку.

- Медики стверджують, що немає однозначної відповіді, які саме методи лікування та які саме ліки є вірними у кожному конкретному випадку щодо Covid-19. Відтак, є думка: затвердження МОЗом протоколу є певною стратегічною помилкою: слід було приймати не протокол, обов“язковий для дотримання, а рекомендації, які дали б право лікареві право на  маневр у застосуванні найновіших методик та ліків. Що думаєте з цього приводу?

- Протокол розробляли не чиновники, а найкращі практикуючі лікарі, кожен з яких знається в своїй спеціальності - реаніматологи, інфекціоністи, ендокринологи, кардіологи.  Для визначення стандартів ними брались за основу клінічні рекомендації, які використовували США, Японія, країни Євросоюзу, в тому числі Італія, в тому числі Франція, Німеччина. Враховували перелік лікарських засобів, в який спосіб вони їх використовують, при яких станах.   Відповідно, на початку квітня і був затверджений наш стандарт, або ж  протокол.

Наскільки  він виправдав себе та наскільки він позбавляє лікарів маневру? Єдиним критерієм можуть бути результати лікування. Наголошу,  коли ми кажемо про випадки загибелі при covid-19, ми рахуємо всі без винятку випадки, тобто скрізь де є covid-19, всі групи ризику, в тому числі тих, хто мав  супутні захворювання. І сьогодні ми маємо летальність від коронавірусної хвороби на рівні не більше, ніж 2,4 %. Тоді як така країна, як Великобританія, має рівень 15%.  Гадаю, це значною мірою є відповідь на питання, наскільки ми діяли вірно. Клінічна рекомендація є у будь-якої країни, що поважає себе, без цього дуже важко лікувати.

Повертаючись до того, чи дає можливість для маневру протокол, схвалений МОЗом…  Рішення приймає лікар, але у лікаря повинна бути рекомендація, незалежно від того, де він працює - в обласній чи районній лікарні. І ці рекомендації постійно оновлюються, бо світ ще не стикався з такою проблематикою як covid-19, у нас немає жодного лікарського засобу, де в інструкції було б написано:  лікування коронавірусної хвороби covid-19, всі ці препарати використовуються офлейбл. Більше того, всі ці лікарські засоби використовуються після інформаційної згоди пацієнта. Основна частина з них використовується при тяжких і критичних станах, скажімо, гідроксихлорохіл.

-  В українських ЗМІ цитувався документ, яким ВООЗ ніби висловив МОЗу застереженнями щодо використання цього препарату.  Можете прокоментувати? Чи буде протокол змінюватися, переглядатися?

- Наші лікарі, які повернулися з Італії, стверджують, що гідроксихлорохіл досить широко використовується і давав результати. Досвід використання у нас теж показав ефективність. При цьому - суттєва ремарка: препарат не використовується в амбулаторному лікуванні, винятково в лікарні, під наглядом лікаря, який стовідсотково знає, якими  можуть бути ті чи інші побічні дії цього препарату, в якому стані можна його застосовувати, в якому ні. Крім того, це не єдиний препарат в протоколі, там є й інші, залежно від стану. І ще раз наголошую, він постійно оновлюється, знову ж таки, виходячи з рекомендацій, які є в світі.

- Мер Дніпра Борис Філатов повідомив про домовленість з однією з фармацевтичних компаній про збір плазми крові людей, які вилікувалися від COVID-19, та подальше використання цієї плазми для виробництва ліків проти коронавірусу. Знаєте про цей проект?

- Так, знаю. Фармкомпанія «Біофарма», про яку йдеться,  вже зареєструвала клінічне випробування на такий компонент як біовен, це імуноглобуліни G. Щодо плазми тих, хто перехворів, їхні наміри ґрунтуються, зокрема, на зарубіжному досвіді та гіпотезі про те, що плазма крові  таких людей може бути може використовуватися в лікуванні, особливо при тяжких станах. Але там є дуже чіткі вимоги щодо карантину цієї плазми, шість місяців ця плазма має бути на карантині для того, щоб чітко можна було сказати, що вона повністю безпечна для використання.

Саме для того, щоб щось використовувати, існують стандарти, саме задля того існують регулювання держави через реєстрацію клінічних випробувань. Загалом в Україні  є перспективні розробки, дійсно дуже перспективні. Але для того, щоб дати стовідсоткову відповідь, повинні бути спочатку зареєстровані клінічні випробування згідно нашого законодавства, ці клінічні випробування повинні пройти декілька фаз, а тоді ми можемо говорити про якісь прориви.

 - Що Вас найбільше сьогодні хвилює як міністра у боротьбі з корона вірусом?

- Дуже турбує кількість захворювань серед медичних працівників і забезпечення їх засобами індивідуального захисту. Ми постійно збільшуємо цю забезпеченість, але я все одно вважаю, що вона поки що на недостатньому рівні. Можна згадати, що коли у нас був початок епідемії, то у нас їх взагалі просто не було — ні в лікарнях, ні в держрезерві, ніхто не закуповував у тій кількості, в якій вони нам потрібні. Сьогодні картина інша. Але й потреби стрімко зростають - вони нам потрібні в мільйонах штук.

- На деш-борді МОЗ, який був створений спільно з YouControl, де оприлюднюють дані лікарень “першої хвилі”, станом на 5 травня забезпеченість цих лікарень ЗІЗ дуже різна — у когось 15%, у когось 100%. Чому така картина, як  розподіляються оці засоби індивідуального захисту між лікарнями?

- Цей відсоток сьогодні може становити  15, але  тиждень тому він був 60%. Дані оновлюються щоденно в режимі онлайн, і  залежно від кількості засобів індивідуального захисту, яка є в тій чи інші лікарні, і робиться відповідний розподіл, постачання йде як з центрального рівня, так і на місцях закуповують. Це постійний процес, кількість ЗІЗ, яка нам необхідна, рахується, нагадаю,  в мільйонах штук. Нещодавно було прийняте розпорядження щодо виділення коштів, більше ніж 3 млрд. гривень,  зі стабілізаційного фонду по COVID-19 на закупівлю в тому числі й засобів індивідуального захисту.

- Це було безпрецедентним кроком створити таку карту медичного забезпечення закладів в масштабах країни. Як спрацював цей експеримент?

- Я за максимальну відкритість, ми над цим проєктом працювали разом з Мінцифри. Вважаю, що ця інформація має бути відкритою,  бо ж це наша загальна проблема. І, головне, з цим же стикнувся весь світ. Всі почали ЗІЗ купувати, саме тому із забезпеченням така велика проблема. При цьому ми всі розуміємо, що 90% цих засобів індивідуального захисту виготовляється в Китаї. Тож одразу побачили, як почали збільшуватися ціни на все.

-  Як скоро надійде до нас 71 тисячі захисних костюмів для медиків з того ж Китаю, що про них говорила ваша заступниця, пані Світлана Шаталова?

- Вони скоро повинні прибути. Їх мали відвантажити наприкінці квітня, але ми отримали рішення генеральної  митної служби Китайської Народної Республіки, що всі без виключення китайські компанії-експортери, які мають сертифікати відповідності не китайського походження, повинні пройти окрему процедуру щодо подачі документів на дозвіл на експорт.  В нашому випадку сертифікати європейські. І ця процедура займає там 10 робочих днів. Ми отримали лист від виробника, що вони всі готові, чекаємо на дозвільні документи і будемо відвантажувати. Компанія, яка виготовляє їх, входить до топ-20 експортерів Китаю, експортує до країн Євросоюзу, США.

- Тоді дозвольте повернутись і до не зовсім вдалих спроб закупівлі костюмів захисту. У нас немає виробників, які діяли б  за необхідним нам стандартом? І чому власне цей стандарт не був одразу доведений до ДП  "Медичні закупівлі", коли їм було дано доручення провести закупівлю захисних костюмів?

- Держпідприємство  "Медичні закупівлі" має працювати в межах законодавства, яке встановлене в нашій країні. ДП  "Медичні закупівлі" повинно було запросити технічне завдання при проведенні закупівля, чого воно не зробило. Більше того, йому було вказано, в який спосіб вони повинні отримувати відповідний дозвіл і погодження Міністерства охорони здоров’я.

Існують певні правила, які встановлені законодавством та які чітко регламентують діяльність ДП "Медичні закупівлі", - юридично, закондавчо, нормативно, хто, що повинен робити, щоб не було хаосу. І щоб ми не залежали від думки міністра, або думки директору підприємства.  Якби вони їх дотримувалися, то було б усе зрозуміло і  нормально. І вони б не проводили тендер і не закуповували замість костюмів біологічного захисту виробничий одяг.

- Ви говорили про закупівлю 200 апаратів штучної вентиляції легень. Якого виробника, хто буде проводити цю закупівлю?

- Цю закупівлю буде проводити ДП  "Медичні закупівлі", як підприємство, що перебуває в підпорядкуванні Міністерства охорони здоров’я, за діяльність якого я, в тому числі, як міністр охорони здоров’я, несу відповідальність в певному обсязі. Це апарати українського виробництва, вони виготовляються українською компанією UTAS. Ми отримали їх технічну документацію, віддали нашим фахівцям, реаніматологам для заключення на ці апарати. Отримали, дуже схвальні відгуки, тому ми розраховуємо на них. При цьому ціна на апарати набагато нижча, ніж у європейських аналогів.

- Прокоментуйте, будь ласка, проблеми з виплатами медпрацівникам за березень. Прем’єр-міністр, ви неодноразово казали, що субвенція на це пішла в регіони. В чому  проблема, чому ці кошти не були виплачені лікарям, які працювали з COVID-19?

- Ми прорахували в повному обсязі суму коштів, перерахували ще в квітні місяці, в середині квітня кошти були повністю на місцях. Сума коштів, яка була потрібна для виплати 300% надбавки, становила  181 мільйон гривень разом по Україні. Те що було пораховано за даними, які нам надали департаменти охорони здоров’я. Сума коштів, яку перерахували, становила 905 млн грн. Зрозуміло, що у кожної області, звичайно, є ще інші проблеми, але кожна область була в повному обсязі забезпечена цією сумою коштів. Є певний алгоритм, за яким мало бути прораховано витрачання цих коштів на різні статті, але за українським законодавством  заробітна плата в тому числі, підвищена, має виплачуватись в першу чергу.  Отже, це не наше питання, це вже питання місцевої влади.  От ми тепер квест розгадуємо, чому зарплата не була виплачена в обумовленому обсязі?  Бо всі кошти, всі до копійки були перераховані до 15 квітня. Вони всі були на місцях.

-  А зарплата за квітень? Квітень вже завершився, відповідна ж постанова уряду була оприлюднена 5 травня. Коли лікарі отримають за квітень?

- Сьогодні я  від НСЗУ вимагаю, щоб вони дуже швидко уклали договори, бо в моєму розумінні все це може бути зроблено дуже швидко. І відразу після  укладання договорів, кошти будуть виплачені лікарям.

- Чи часто в цей складний період Ви впираєтесь у стелю Ваших повноважень і виникає потреба спілкуватись, приміром, з Прем`єр-міністром? Чи маєте право дзвінка до Президента? Які у Вас загалом стосунки з Президентом та главою уряду?

У мене хороші робочі стосунки як з Президентом, так і Прем'єр-міністром. Ми на постійному зв'язку. Щоранку обмінюємось статистикою щодо Ковід. Спілкуємося на селекторних нарадах, зустрічах впродовж дня. Зараз ми працюємо фактично 24 на 7. Тому і доступ у спілкуванні відповідний.

- Як Ви прийшли на посаду? Хто запропонував і чому и взялися за цей виклик?

-Пропозиція надійшла від президента. Ми довго розмовляли, я представив своє бачення. Наші погляди співпадають.

- Головне -  це вибудувати таку систему медицини в Україні, яка б відповідала нормальним, загальноприйнятим стандартам. Щоб це дійсно було реформування, а не реформування заради реформування, яке полягає тільки в тому, що ми змінили якусь методику оплати. Бо ж людям байдуже, яким чином це оплачується. Кожен з нас розуміє, що таке хороша медицина. Ми, як пацієнти, знаємо, що медицина повинна бути доступна і якісна. Щоб навіть ті люди, у яких є можливість їхати за кордон лікуватися, лікувалися тут, вдома. Як це робить француз, іспанець, німець.

Зрештою, друге - пов'язано з усім, що стосується коронавірусу. Зробити так, щоб система охорони здоров'я впоралася з епідемією. Щоб у нас не сталося катастрофи, як, наприклад, в Італії або  Іспанії, де системи охорони здоров'я просто не впоралися.

Олександр Харченко, Наталя Молчанова, Київ

Фото Геннадія Мінченка