Світлана Гук, інфекціоніст-пульмонолог

Світлана Гук – лікар-пульмонолог, завідувачка інфекційним відділенням «Київської міської клінічної лікарні №17», що сама вже двічі перемогла захворювання на COVID-19. Щодня на робочому місці з ранку до 9 вечора, а вдома ще й телефоном та месенджерами хворих консультує. Життя лікарки стало майже повністю «коронавірусним», але вона впевнена, що українські лікарі з викликом впораються. Вона розповідає, як визначити свій рівень захворювання на ковід, як покращити стан без агресивних медзасобів і чому перехресний імунітет не захищає нас на 100% від повторного зараження.

КОРИСНІШЕ ЛЕЖАТИ НА ЖИВОТІ, АНІЖ ПРИЙМАТИ АНТИБІОТИКИ

- Пані Світлано, що зараз насправді у лікарнях? Днями Київська школа економіки проводила онлайн-брифінг, і Павло Ковтонюк, керівник Центру економіки охорони здоров'я КШЕ заявляв, що вже кожна четверта лікарня критично заповнена. Це як?

- Ситуація непроста, все більше нас стискає за горло. Але й ми не ликом шиті. Ось у нашій лікарні є три корпуси з централізованим киснем, але поки що під ковід розгорнуто один і ще два у резерві. Поки що їх не розгортатимемо – перекваліфікувати всі відділення під ковід не можна (наша лікарня надає послуги пацієнтам з політравмою). Отже, потенціал є, лікарі вже мають досвід. Впораємося, хоч і важко. Ми не розгублені, налаштовані на роботу. Покращуємо свою кисневу систему – якраз спеціальні з’єднувачі закупили, наприклад.

Щодо пацієнтів – часто вони у панічному стані. Багатьох супроводжую телефоном і хотілося б, щоб інші лікарі теж не нехтували такою можливістю. Ми можемо підтримувати людей психологічно і медикаментозно на відстані, і вони не почуватимуться сам на сам із хворобою, а отже, не займатимуть лікарняне ліжко, яке потрібніше іншому.

- До слова про кисень. Ще на початку осені почалися розмови, що насправді ШВЛ не допомагають, не рятують, дарма їх закуповували, а людям потрібен кисень, про який не подбали. Що з цього відповідає дійсності?

- Час у нас дійсно був, і слід було зайнятися кисневими системами, а не раптом виявити восени, що їх нема. Це не робиться за день – системи складні, вибухонебезпечні, дуже фахові люди до них потрібні. Це дорого, і з установленням не можна поспішати. Хоча б у тих стаціонарах, де хоч трохи розводок вже є, в інфекційних відділеннях, великих лікарнях почали б налагоджувати системи заздалегідь, але ж ні. Тепер мусять поспіхом… Та без штучної вентиляції також не обійтись, апарати не дарма закуповували.

У країнах, де раніше почалися спалахи, повідомляють, що друга хвиля менш смертоносна і кількість важких випадків зменшується. Я поки цієї закономірності не відчуваю, ми у різних «хвильових» зонах знаходимося. У нас поки що наростають кількість і важкість. Адже при будь-яких вірусних захворюваннях – хоч на грип, хоч на дифтерію – 10% випадків будуть важкі. Досягаємо епідеміологічного піку. Здавалося, ми вже пережили його навесні. У порівнянні зі звичайним життям, ми вирішили, що найстрашніше вже відбулося. А зараз до піку наближаємося, потім піде спад, хоча до весни значного полегшення не чекаємо.

- Експерти під час брифінгу КШЕ говорили, що до Нового року 20 000 захворювань на день буде…

- Не люблю паралізуючих свідомість прогнозів. Яка з них користь? Є робота – я її виконую, скільки зафіксують випадків – стільки й буде.

- У країнах Європи медики говорять про нові штами коронавірусу. Нібито він мутував і вже не так проявляє себе, як навесні. Ви щось специфічне помічаєте?

- Зараз на території України циркулюють кілька штамів. Розумієте, геном коронавірусу містить 30 000 нуклеотидів, послідовностей амінокислот. І випадкова заміна цієї послідовності при реплікації вірусу вже дає можливість розвитку нового штаму. Новий штам може бути менш або більш агресивним, якісь мутації роблять його нежиттєздатним тощо. Є ціла інтерактивна карта розповсюдження варіантів коронавірусу, дуже зручна. Їх кількість нестабільна, вони постійно мутують. Так, штамів багато, я вже хворіла на ковід двічі – з усіма ознаками, і між захворюваннями 4 місяці минуло. Тобто це не той випадок, коли щось недообстежили і недолікували. Мабуть, вдруге (у жовтні) мені трапився інший штам.

- Як переносили обидва випадки – схоже?

- Перший раз хворіла класично – з високою температурою, сильною слабкістю. Другий раз надто легше: перехресний імунітет все ж таки існує. Тому перенесла легше. Може, навіть не звернула б уваги, якби нас на роботі не тестували кожні 2 тижні. І коли отримала результат, поміряла температуру – і виявила 37,6. А доти вважала, що то я просто втомилася. Але, на жаль, чула й про випадки, коли повторне зараження протікало гірше, ніж перше. Дуже багато факторів беруть у цьому участь. Грають роль властивості організму, вірусу і його вражаюча доза, поведінка пацієнта у перші дні після зараження. Лікарі просто йдуть за ситуацією й аналізують.

- На поведінку пацієнтів теж багато скарг. Самі собі роблять призначення, приймають антибіотики. Наслідки самолікування вже спостерігаєте?

- Без самолікування – ніяк. Медсистема не впорається, якщо з чханням і температурою ледь за 37 пацієнт сам не дасть собі ради, а бігтиме до лікарні. Що робити з нежиттю і подібними симптомами – всі знаємо, хворіли не раз. Але ж ковтати антибактеріальні препарати навіщо? Якщо тенденція не зміниться, мине рік-другий – і ми помітимо, що на звичайних бактеріальних інфекціях антибіотики перестали працювати. Те, що пацієнт зрушив мікрофлору, присадив печінку – «дрібниці», часто люди навіть не пов’язують неприємні явища з прийомом антибактеріальних препаратів.

Лякають відтерміновані наслідки. Це мій біль, що призначають (і самопризначають) стільки антибіотиків, ще й на вірусну інфекцію. Послухаєш, і волосся на голові рухається. Антибіотики не повинні бути у вільному продажу, як і інші сильнодіючі препарати на кшталт гормональних чи кроворозріджувальних. Нехай лікар порадив і пацієнт придбав аспірин-кардіо чи парацетамол. Але якщо лікар клінічно відчуває, що вже час давати антибіотик чи гормон, то мав би виписати препарат і спостерігати пацієнта, або відправити до лікарні. А у нас все у вільному доступі, й спробуй сьогодні щось купи – цілого ряду препаратів не дістати, все розкупили про запас, а для чого? Щоб приймати, ледве температура перевалить за 37, бо у переляканого хворого в уяві вже летальний кінець.

- А як вам КТ без призначення лікаря? Якось читала у соцмережі, що навіть радіаційні опіки від нього бувають.

- Опіки може й ні, але проблема зловживання і тут є. Якщо пацієнт позитивний за ПЛР, ми знаємо діагноз або нема сумнівів, чим людина хворіє, бо є втрата смаку, нюху тощо, то КТ не має ніякого значення. Його взагалі не треба призначати – не несе інформації щодо тактики лікування пацієнта з ковід. Мало того, що пацієнти самі собі КТ роблять, ще й лікарі направляють. Перші 5-7 днів варто ставитися до хвороби, як до звичайного вірусного процесу, який ми в своєму житті переживали не раз. Далі, якщо зберігається висока температура (вище 39°), вона погано реагує або зовсім не реагує на жарознижувальні – це вже привід здати аналізи та розбиратись, чи не розвиваються ускладнення. Взагалі, щоб визначитися, як лікувати і чи взагалі треба якось лікувати пацієнта з ковідом, важливі три обставини. Перше – висота температури і її регульованість (особливо після 5-7 дня захворювання). Друге – сатурація, вона має бути не нижчою 94%. Третє – 6 аналізів крові (загальний, СРБ (ц-реактивний) білок кількісно, D-димер, прокальцитонін і феритин, ЛДГ). З урахуванням цих трьох компонентів визначається обсяг лікування пацієнта з ковідом. Мені байдуже, скільки процентів легень уражено. Є пацієнти з ураженням 60%, які взагалі ні на що не скаржаться, але зробили КТ і прибігли у лікарню, а є люди з 5-7% – і я їх ніяк «витягти» не можу. Тобто немає прямої кореляції. Якщо все йде сприятливо для пацієнта, ті матові скельця – хоч на 20, хоч на 60 відсотків – розсмокчуться з часом і нічого не лишиться.

Ще раз: КТ для визначення, чи час бігти до лікарні або колоти кроворозріджувальне, приймати антибіотики, – не потрібне, це зайве дослідження. Здається, всі підзабули про небезпеку радіації. Раніше трішки настороженіше до неї ставилися. Навантаження не таке високе, як інколи думають. Коли треба робити КТ (від нього залежить постановка діагнозу) – то треба, та якщо воно зайве, а ви робите і через два тижні повторюєте, а ще через два тижні – знов, то це безглуздо і шкідливо з точки зору і медичної, й фінансової.

- В який момент починати здавати ті 6 аналізів і робити висновки?

- 5-7 день від початку перших симптомів (ломота, температура). Не збивайте температуру до 38,5, якщо немає супутніх ускладнюючих факторів (судомний синдром тощо). Дайте організму попрацювати, не заважайте йому, він зробить всю роботу без ускладнень, не треба навіть думати про це. Пийте 2-3 літри на день рідини – трав’яні чаї, воду, приймайте вітаміни С і Д, цинк (схем вже багато опубліковано). Висока температура після 5-7 дня – це вже привід, але ще не ознака, що все погано. Ми бачили випадки, коли і 2 тижні висока температура трималася без ускладнень. Та якщо пацієнт на телефонному супроводі, усім буде спокійніше, якщо здасть аналізи після 7-го дня. Єдиний виняток – якщо у перші 5 днів є симптоми, що не вкладаються у ваш досвід вірусної інфекції, такі як кровохаркання, сильна задишка, набряки ніг. Тоді треба здати раніше. Хоча зараз телефонують і просять консультації пацієнти, що недавно поховали родичів, померлих від COVID-19. І я розумію, що в людини перший день температура, але є позитивна ПЛРка, і тут треба здати аналізи раніше, щоб людина бачила, що вони хороші, й заспокоїлася. А скажеш терпіти 7 днів – вона й спати перестане.

- Можливо, наївне питання – коли вже є проблеми з киснем у крові, людина задихається, але знаходиться вдома, чи можна якось замінити лікарняні кисневі концентратори і допомогти собі?

- По-перше, відчуття задишки і зниження рівня оксигенації – різні речі. Я, коли хворіла, не втрачала сатурацію, але відчуття задишки мені знайоме.

- А я гадала, частота і глибина дихання прямо впливають на сатурацію.

- Так, але це дуже суб’єктивні симптоми, а будь-який суб’єктивний симптом може мати психосоматичний характер. Це фізіологія: нервуємо, панікуємо – виділяються гормони, що веде до різних наслідків. Наші відчуття не завжди корелюють з об’єктивними ознаками – може, справа в інтоксикації, враженні нервових закінчень чи ще якісь функціональні зміни сталися. Бажано мати на родину хоч один пульсоксиметр і звірятися з ним (також деякі аптеки сьогодні надають послугу безкоштовної перевірки сатурації – ред.). Використовуємо на теплих пальчиках, без поспіху, дівчатам – без шелаку на нігтях.

І коли пульсоксиметр показує занижений рівень, лягайте на живіт. Це не жарт – це прон-позиція, це відомий прийом (анестезіологи добре про нього знають), який призводить до перерозподілу кровообігу в легенях і покращує оксигенацію тих задніх відділів, які найчастіше вражаються при ковіді. Навіть якщо немає ще пневмонії, полежати на животі раз на годину 15-20 хвилин – то неважко, а кровопостачання покращите і якісь негативні процеси, ймовірно, не розвинуться. Ми щодня спостерігаємо ефект цієї прон-позиції, коли заходимо в «червону» інфекційну зону. Якщо важкі пацієнти лежать на спинах, даємо їм (жартома) гарного прочухана і пропонуємо її спробувати. Якщо за пульсоксиметром 95 – через дві хвилини лежання на животі маєте 97-98, щонайменше 4-5% наростає лише від зміни пози. Хіба воно того не вартує?

ЯК РОЗРІЗНИТИ КОВІДНИЙ КАШЕЛЬ І ВБЕРЕГТИ ВІД СЕБЕ РОДИНУ

- Читала, що вчені в США штучний інтелект «навчили» виявляти ознаки COVID-19 у звуках кашлю. Кашель дійсно специфічний? Як ви його визначаєте без штучного інтелекту?

- Не скажу, що пацієнти взагалі часто кашляють. Багато пацієнтів по телефону скаржаться, що кашель не дає жити, але саме в лікарні мало таких бачу. Єдине, що напевне – він сухий. Досить часто носить докучливий характер і не має мокротинного компоненту. Може, на слух безпомилково я й не розрізню, але він не трахеїтний, не бронхітний, не легеневий, не булькаючий – і це лікар чує. Це такий кашель подразнення – за рахунок набряку або ураження безпосередньо якихось кашльових рецепторів (може, колись науковці про це дізнаються). Кашель при ковіді звучить як непродуктивний, сухий, ніби горловий. І його можна глушити. Зазвичай при кашлях – ні, щоб не затримувалось мокротиння, а в цьому випадку якраз можна, бо він такий пустий, неефективний. Безглуздий.

- Трішки щодо профілактики. Навесні було море суперечливої інформації щодо масок – захищають чи ні, саморобні чи спеціальні з клапаном… За останніми даними, краще мати маску хоч якусь, аніж ніякої, чи вимоги стали суворіші?

- Зайшли в магазин, де людей мало – можна й звичайну тканинну або хірургічну, але свіжу. Це важливо – на ношеній вже живе ваша мікрофлора, пори у неї вже розширені й бар’єрна функція ослаблена. Якщо місце дуже скупчене – потрібна маска підвищеного рівня захисту. Основне знання – сам по собі вірус через маску не пройде, він – на якомусь носії, на пиловій частинці чи рідинній. Коронавірус дрібний і міг би проникнути через пори маски, але сам він не літає, а разом з носієм вже складає значно крупнішу структуру, яку затримають волокна звичайної маски. Головне, вчасно її замінювати на свіжу.

Дуже допомагають протяги. Це не значить, що треба сидіти постійно на протязі, але кімнати треба провітрювати, навіть за рахунок зниження температури в приміщенні. Це менше зашкодить, аніж зачинені вікна з насиченим вірусами повітрям.

- А через очі зараження можливе чи це припущення було помилкове? Бо захищати очі наче не вимагають…

- Слизові оболонки можуть пропускати коронавірус. Але уявіть собі, що хтось вам чхнув просто у вічі – ви ж їх заплющите, та й нечасто таке трапляється. А ми, лікарі, коли йдемо на обхід, звісно, окуляри та щитки надягаємо, бо пацієнти кашляють. За таких умов очі треба захищати, бо може щось і залетить. Може, небагато, але хтозна, чи вам не буде того досить.

Інформація про коронавірус, його властивості й лікування дуже полярна, я читаю все, але розумію, що через місяць буде якась нова. Зараз ковід, далі грип, потім ще якась біда – думаю, епідемічний тренд залишиться, і треба винести з ситуації практичні корисні звички. Мити руки регулярно, не ходити хворими на роботу тощо. Треба засвоїти антивірусні правила гарного тону й залишити в суспільстві.

- До слова про грип та інші біди. Цього року з вакцинацією від сезонних штамів великі проблеми, вакцини в дефіциті. Ви б радили зробити щеплення будь-якою ціною чи вже занадто пізно і можна не старатися?

- Це слизьке для мене питання. Я, відверто, ставлюся до щеплення неоднозначно. Не противник, але й не прихильник поголовного щеплення всіх підряд від усього. На жаль, зустрічала наукові публікації, де говорилося, що щеплення від грипу погіршує протікання ковіду, щоправда, наприкінці автори приписали, що тему ще треба ретельно досліджувати, вивчати конкретні випадки. Зараз поєднане зараження спостерігають на тваринах. Тобто я б не бігла зараз щодуху вакцинуватися. Якщо є впевненість у своєму імунітеті, можна дати організму перехворіти природно.

- Імунітет взагалі грає чи не найголовнішу роль при COVID-19, особливо перехресний? Саме він виручає тих, хто контактував із хворими й не заразився?

- З моєї родини (чоловік, двоє дітей і батько) ніхто не захворів, хоча я хворіла двічі. Звісно, я вживала заходів, але в домі ми ходили без масок. Дуже цікаве питання, чому так. Можливо, залежить від активності катаральних проявів у хворого – я от не чхала і не кашляла. Дуже цікаве питання, це залежить мабуть від активності катаральних проявів у хворого. З приводу гуморального імунітету – я досліджувала свій випадок, здавала аналіз на антитіла. Й у мене імуноглобулін G – саме ті антитіла, заради яких ми хворіємо, антитіла пам’яті, які мають нас захищати – не знизилися перед другим захворюванням. Рівень був утричі вищим звичайного. Але, виходить, мої імуноглобуліни G від першої хвороби не захистили мене від повторної. Можливо, справа в тому, що у захисті від вірусної інфекції (зокрема, коронавірусної) бере участь не тільки гуморальний імунітет (захист організму за рахунок вироблених антитіл – ред.), а й клітинний (імунна реакція, яка не залучає антитіла, а активує різні природні клітини крові у відповідь на антиген – ред.). Але його не досліджують, немає розроблених методів масової лабораторної діагностики для цього. Це надто дорого, тому й не набуло такого поширення, як аналізи на антитіла.

- З вашого досвіду – якщо в родині хтось хворий, як захиститися іншим? Не ходити ж, дійсно, в масках удома.

- В ідеалі – таки ходити. Й ізолювати хворого десь на дачі чи окремій квартирі. Але будьмо реалістами, не в тих умовах велика частина українців живуть, щоб ці умови виконати. Тому бажано хоча б виділити хворому окремий посуд, ретельно його мити й обробляти руки після миття. Нехай хворий кашляє тільки у своїй кімнаті (чи виходить на провітрюваний балкон, наприклад), приміщення часто провітрюйте, не обіймайтесь. Якщо хворий потребує догляду, з цим складніше. Від соціальних можливостей родини багато що залежить.

Тетяна Негода. Київ

Фото: Олена Худякова