Іван Тельнов, лікар-пульмонолог

Коронавірусна епідемія на Чернігівщині, на відміну від багатьох інших українських областей, "розкачувалася" досить довго. Повільним темпам поширення інфекції сприяли велика площа регіону, значні відстані між населеними пунктами, велика кількість немолодого й переважно маломобільного населення. Це дозволило лікарням підготуватися до прийому хворих на COVID-19 і навіть дочекатися набутого в інших областях досвіду їх лікування.

Проте, коли в жовтні-листопаді 2020 року кількість офіційно зареєстрованих випадків сягнула 300-500 і більше за добу, всім стало важко. І медикам, і хворим. Першим – від напливу пацієнтів, а другим – від невизначеності з тим, що треба робити задля уникнення найгіршого сценарію. Тому в той час, як Міністерство охорони здоров’я рекомендувало людям з ознаками захворювання залишатися вдома й телефонувати своєму сімейному лікарю, налякані можливими тяжкими наслідками інфекції хворі й не продіагностовані на COVID-19 люди бігали, зокрема, Черніговом і їздили в громадському транспорті. І робили це не з добра. Тому що "телефонні" сімейні лікарі легенів не прослуховували, на ПЛР-тести не направляли, відтак і лікування призначали не завжди адекватне.

Залишені сам на сам із небезпечною хворобою, чернігівці нерідко змушені були консультуватися зі знайомими чи в соцмережах. Так дізнавалися, де швидко можна обстежити легені, якому лікарю показати знімок і навіть чим лікуватися за протоколом. Серед медиків, які в той час користувалися особливою популярністю, був і лікар-пульмонолог вищої категорії загальносоматичного (зараз ковідного) відділення Чернігівської обласної лікарні, а нині ще й головний пульмонолог області Іван Тельнов. Він приймав амбулаторних ковід-хворих вечорами, після роботи в стаціонарі, виходив до них у самій лише масці й умудрився не захворіти. З фахівцем-практиком із 15-річним досвідом говоримо, як кажуть, "про життя" в умовах пандемії.

"СКАФАНДРИ" ВІДХОДЯТЬ У МИНУЛЕ

- Звідки до вас везуть хворих – із Чернігова та області чи тільки з області?

- До нас потрапляють хворі як з Чернігова, так і з області. У районах і містах є ковідні відділення, але наша лікарня найкраще забезпечена киснем, тому до нас потрапляють ті, хто його особливо потребує. Такої станції з рідким киснем, як у нас, немає більше в жодному районі Чернігівщини. Вона була встановлена багато років тому, забезпечує потребу в кисні реанімації, відділення інтенсивної терапії загального профілю, зараз – нашого загальносоматичного відділення. У нас розгорнуто 95 ліжок, з яких 28 – ліжка інтенсивної терапії, 41 – з кисневою підтримкою. Станом на 25 січня у нас лежить 35 хворих.

- Чи багато ваших колег, з якими працюєте поруч, перехворіло на коронавірус і чи рятує від нього екіпірування, оті відомі "скафандри"?

- Більша частина персоналу нашого відділення вже перехворіли на ковід, але це не значить, що вони заразилися в лікарні. Як і всі інші люди, вони могли інфікуватися будь-де. Якщо ж говорити про протиепідемічні заходи, то костюми вже не дуже потрібні. Коронавірусна хвороба не передається контактним шляхом, через шкіру інфекція не попадає в організм. Механізм її передачі – аерозольний, тобто, повітряно-крапельний. Якщо людина кашлянула, маленькі часточки слини потрапили в повітря, ми це вдихнули – і тільки тоді можемо захворіти. Тому найкраще захищають маски, респіратори, окуляри або екран.

- То в тих парких "скафандрах" ви вже не працюєте у відділенні?

- Костюми – не панацея. Це вже зрозуміли в європейських країнах і США. Коли на початку пандемії механізм передачі цього збудника був невідомий, там теж медики були в захисних костюмах, респіраторах і так далі. Але зараз вони від цього відійшли, і ми відходимо. Для нас, лікарів, які заходять у "червону" зону кілька разів на день, є одноразові медичні халати, респіратори з екраном або окуляри. Тобто, захист від потрапляння аерозолю в дихальні шляхи або на слизову оболонку носа. Без "скафандрів" нам стало трохи легше.

А от медичні сестри, які працюють зміну, – вони, звичайно, в захисних костюмах. Хоча, я вважаю, і це зайве. У цьому питанні я дослухаюся до свого однокурсника Андрія Александріна, думку якого дуже поважаю. Він – лікар-епідеміолог, кандидат медичних наук, голова громадської організації з інфекційного контролю, зараз – відома людина, яка часто виступає в ЗМІ. Якщо ви подивитесь його публікації на сторінках у Фейсбуці, виступи по телебаченню, то побачите, що він уже є прихильником раціонального й правильного використання засобів індивідуального захисту та дотримання заходів інфекційної безпеки в самій лікарні, де лікують хворих на ковід.

- Зараз у вас, певно, деяке полегшення, а от в якому режимі доводилося працювати у пік захворюваності – в осінні місяці? Чула, що робочий день у вас тоді тривав 10-12 годин.

- Це було пов’язано з тим, що, окрім основного потоку "важких" пацієнтів, які госпіталізувалися, ми проводили ще й амбулаторний прийом. Я не можу відмовити хворим у допомозі, якщо вони до мене звертаються. І до 20-ї години приймав, і довше. Ще й письмово відповідав усім у вайбері та месенджерах.

- Добра слава про вас ішла від дому до дому.

- Я не вважаю себе якоюсь популярною людиною, просто завжди керуюся принципом: якщо можу допомогти – допомагаю. Якихось специфічних знань нібито не маю. Ну, читаю західні ресурси, але не вмію нічого такого, чого не вміють робити мої колеги. Просто нас, пульмонологів, у Чернігові не так багато. В обласній лікарні (без тих, що зараз у декретній відпустці) – троє, у другій міській – двоє, стільки ж у першій. Ще три таких фахівці є в обласному медичному центрі соціально значущих та небезпечних хвороб.

ЗМІНИ В ЛЕГЕНЯХ ПРИ КОВІДІ БУВАЮТЬ ЗАВЖДИ

- Але ж під час епідемії виникла проблема. Багатьом людям були потрібні вузькопрофільні фахівці, зокрема, пульмонологи. А сімейні лікарі до них не направляли, бо їм доручено самим лікувати, з чим вони не завжди справлялися. Чи не показала ця ситуація, що населенню треба все-таки повернути прямий доступ до лікарів вторинної ланки?

- Ні. Я завжди був двома руками за медичну реформу. І завжди кажу, що лікарі первинної ланки – наш оплот і бар’єр. Просто з навантаженням, яке поклала на них коронавірусна хвороба, не кожна людина може впоратись. Дуже багато дзвінків, багато пацієнтів на прийомі, й за цим валом хворих вони не могли розгледіти кожного. Мені з цим простіше, бо до мене приходять люди, які вже мають невдалий досвід лікування.

Це проблема не тільки нашої країни, а й усього світу, який був не готовий до пандемії. Для того ж і впроваджуються карантині заходи та локдауни – щоб зменшити навантаження на медичну систему, щоб лікарі могли впоратися з великим потоком хворих.

- Але ж ковідну пневмонію треба вчасно діагностувати, хоча б простим прослуховуванням фоноскопом, щоб не пропустити тяжкого ускладнення. А в умовах "телефонної діагностики" від сімейних лікарів люди змушені були самі, треба-не-треба, робити комп’ютерну томографію, яка, як відомо, досить шкідлива.

- Так, була проблема з комп’ютерною томографію і прослуховуванням. Поясню чому. Насправді ті зміни, які виникають у легенях під час захворювання на ковід, те, що ми називаємо вірусною або ковідною пневмонією, не завжди проявляються аускультативно, тобто ми не завжди можемо їх прослухати. Почути їх можна, коли вже є важкий перебіг хвороби і вражена велика ділянка легень. Ми робили КТ, коли ще не було в достатній кількості швидких тестів, а результату ПЛР-дослідження треба було чекати тиждень. А симптоми хвороби вже виникли. Люди переживали, хвилювалися. Справді, це провал комунікації між пацієнтами і лікарями. Медики не пояснювали хворим, зокрема й у ЗМІ, як їм діяти. Вже згодом я, наприклад, на радіо розповідав, що не завжди треба робити КТ. Тому що зміни в легенях при ковіді відбуваються в будь-якому випадку. Але це не означає, що хвороба має важкий ступінь.

- Тобто, коронавірус завжди б’є по легенях?

- У більшості випадків – так. Коли людина день-два має температуру, легку задишку і вже біжить робити собі КТ, то виявляє певні зміни в легенях. Але це не означає, що їх треба лікувати, як пневмонію – антибактеріальними препаратами й антибіотиками. Тому я хочу ще раз наголосити, великими літерами написати-надрукувати-прокричати: антибіотики не лікують вірусні інфекції! Тобто, коронавірусна інфекція не потребує призначення антибіотиків з першого дня хвороби. Також антибіотики не профілактують розвиток бактеріальної інфекції. Так, звичайно, на тлі коронавірусної хвороби, на тлі реакції гіперзапалення може приєднуватися бактеріальна флора. У стаціонарі лікарні, де її більше, ми це бачимо через день-два-три по аналізах крові – й тоді призначаємо антибактеріальний препарат. При легкому перебігу ковіду приймати його не треба.

- І все ж – ковідна пневмонія чи пневмоніт?

- Краще вживати слово «пневмоніт». Тому що це небактеріальне запалення. Зміни, які виникають у легенях під час коронавірусної хвороби, більше подібні до автоімунних уражень легень. Вони досить специфічні – не такі, як при звичайних пневмоніях, викликаних бактеріями.

- Як довго може бути заразним безсимптомний носій коронавірусної інфекції чи людина, яка перехворіла нею за кілька днів?

- Найбільш заразним пацієнт є протягом 5 днів від початку захворювання.

НІХТО НЕ ЗНАЄ, ЩО З ЛЕГЕНЯМИ БУДЕ ДАЛІ

- Під час виступів у місцевих ЗМІ ви висловлювали негативне ставлення до отого масового самопризначення хворими людьми КТ і говорили, що за кілька років можуть бути негативні наслідки його масового проведення. Що ви мали на увазі?

- Річ у тім, що комп’ютерна томографія легень – це опромінення, яке значно потужніше за звичайне рентгенівське, і робити її не обов’язково. Зміни, які виникають у легенях, ми можемо побачити й при якісному рентгенологічному дослідженні. Коли ж люди роблять кілька КТ протягом місяця (є й такі випадки), невідомо, чим це закінчиться. Ніхто не знає, з чим ми зіткнемося в постковідну епоху. Що буде з легенями, які наслідки будуть для здоров’я людини і суспільства в цілому. Бо те, що ми спостерігаємо... Деякі важкі випадки стабілізуються, але час до відновлення – дуже тривалий. Це й місяць, і півтора. Що буде далі з людиною, яка перехворіла, через пів року, через рік – треба спостерігати.

- Хто частіше хворіє на пневмоніт? Курці, туберкульозники, астматики, люди з хронічними легеневими патологіями чи ті, хто пізно почав лікування або взагалі не лікувався?

- З того, що ми аналізували, це люди з надмірною вагою тіла, з супутніми серцево-судинними захворюваннями, з важким перебігом цукрового діабету та хронічною нирковою недостатністю. Найчастіше важкий перебіг хвороби ми спостерігали саме у таких пацієнтів. І що цікаво: люди з бронхіальною астмою чомусь хворіють менше, а якщо хворіють, то у більш-менш легкій формі. Курці вразливі, як і всі, але не більше. Досі ще нема ніяких цікавих досліджень, що показували би, хто частіше хворіє або важче. У тих категорій, які я назвав, хвороба може протікати важче, але це теж необов’язково.

- Чи всі, хто потрапляє до лікарні, мають пневмоніт?

- Згідно з наказом, до нас потрапляють ті, хто потребує госпіталізації. У них завжди є пневмоніт і важкий перебіг хвороби. За відсутності дихальної недостатності теж може бути пошкодження легень, але наш організм є досить гнучким, здатен пристосовуватись і відновлюватися самостійно – без медикаментозного втручання. Такі пацієнти можуть лікуватися амбулаторно, отримуючи якусь симптоматичну терапію. Потреба в кисні виникає, якщо організм не справляється і з’являється реакція гіперзапалення.

- Знаю, що людям із пневмонітом ви призначаєте дексаметазон, який дуже швидко допомагає.

- Дія дексаметазону була доведена в британських дослідженнях, вона показала ефективність для пацієнтів, які потребують кисневої підтримки, тому ми його призначаємо. У вересні минулого року, щойно вийшло це дослідження, його включили й до наших протоколів лікування коронавірусної хвороби.

- Чому його включили так пізно, адже ефективність цього гормона при кисневій недостатності відома давно? Нещодавно я дивилася старий фільм про підкорення Евересту, то там альпіністи в умовах кисневого голодування теж кололи собі чи приймали в таблетках дексаметазон.

- Так, дексаметазон – це давно відомий препарат, я згоден з вами, але розумієте, цій хворобі в листопаді виповнився лише рік – з моменту, коли її вперше зафіксували. Перша смерть від ковіду була зареєстрована лише в січні 2020 року. Відтоді вченими проведено багато досліджень, але ми знову повертаємось до питання великого навантаження на медичну систему: вчені теж не встигають. Якби нова хвороба була локалізована, як, скажімо, близькосхідний респіраторний синдром (МЕRS) з летальністю близько 15%, було б легше. Тут же хвороба дуже швидко розповсюдилася світом. Її дослідження почалися відразу, але наразі жодного препарату, який би долав саме коронавірус, іще не знайдено. Тому ми лікуємо симптоматично.

- За якого відсотка враження легень пацієнти потребують кисню?

- Найцікавіше, що важкість хвороби не залежить від відсотка враження легень за результатами обстеження на КТ. Тобто там може бути написано, що вражено 40% легень, але людина почуває себе більш-менш, є невелика температура, нема критичного зниження рівня кисню в крові, організм із цим справляється. Є навпаки: на КТ – невеликий відсоток ураження, але йде реакція гіперзапалення, критичне падіння кисню в крові – й людина потребує кисневої підтримки. Тобто, немає кореляції між відсотком враження легень і важкістю стану хворого.

- Ваші особисті висновки про найефективніші засоби для лікування ковідного пневмоніту?

- Я не можу сказати, що найефективніше. Так, звичайно, є трійка препаратів, які дають найкращий ефект: гормональні (той же дексаметазон), антикоагулянти (кроворозріджуючі), ще можуть бути тоцелізумаб або актемра. Актемра, щоправда, дуже дорога: доза препарату на одне введення коштує близько 26 тисяч гривень, а їх треба дві вводити.

- І чим же хороша та актемра за 26 тисяч?

- Колись мене навчили, що треба звертати увагу не на вартість препарату, а на його ефективність. Звичайно, актемра коштує грошей, але це оригінальний препарат, який не має копій. Компанія, що його винайшла, має патент і виробництво його є дороговартісним. Актемру застосовують, коли в людини виникає реакція гіперзапалення, так званий цитокіновий шторм. Цей препарат його збиває, понижує рівень запалення і справді працює – у тих випадках, коли його треба призначати. Цитокіни – це прозапальні білки. Коли їх в організмі стає дуже багато, людина може померти. Ми далеко не кожному пацієнту призначаємо такі дороговартісні препарати.

- Чи є він у лікарні для критичних випадків?

- Ні, його немає в державних закупівлях, ми його не отримуємо за державний кошт.

У КРАЇНАХ ЗАХОДУ ЖОРСТКІШІ ЛОКДАУНИ, І ЦЕ ДАЄ КРАЩИЙ РЕЗУЛЬТАТ

- Спочатку як про панацею при лікуванні ковіду говорили про апарати ШВЛ. Потім став потрібен просто кисень. А що буде далі? Може й без кисню навчитеся лікувати?

- Кисень завжди буде потрібен, апарати штучної вентиляції легень – також, але експертного класу. В нашій області їх недостатньо.

- Так їх же на початку епідемії начебто масово закуповували для лікарень області?

- Купували ті, які були в наявності. Апарати ШВЛ – дорогі, а вартість експертного класу взагалі сягає від півмільйона до півтора мільйона гривень за одиницю. Скільки їх в області точно, мені не відомо, але знаю, що один такий апарат є в корюківській лікарні, в чернігівських міських лікарнях №1 і №2, але, на жаль, це одиничні екземпляри.

- Ви вважаєте, що краще купити один дорогий, ніж три дешевих?

- Так.

- Зараз ми спостерігаємо спад захворюваності в Україні й на Чернігівщині зокрема. Але ось діти знову йдуть до школи. А там настане весна, й "насиджені" в помешканнях люди масово ринуть на сонечко, потягнуться до живого спілкування. Що далі, який ваш прогноз? Ви відчуваєте, що вірус послаблюється?

- У нашій лікарні це не відчувається, тому що до нас потрапляють важкі хворі з усієї області. А моя особиста думка щодо тривалості епідемії така. Враховуючи досвід країн заходу і США, думаю, що все скінчиться не раніше 2022 року. У нашій країні ми ще рік боротимемося з цією інфекцією, тому що не почали вчасно вакцинацію, як розвинуті країни. Ми відстанемо від них, і це недобре, мені це не подобається. У країнах Заходу введені більш жорсткі локдауни, ніж у нас, і вони дають кращий результат. Там менше тих, хто захворів, і вже почалась активна імунізація населення.

- У Європі й захворюваність іде хвилями з періодичним спадом, на відміну від нас.

- Так, досі в нас була лише одна хвиля, тепер ми повинні очікувати другої. На мою думку, зростання захворюваності почнеться десь наприкінці січня - на початку лютого.

- Чи готова наша медицина, зокрема ваше відділення, до цього?

- Так, досвід уже є і все залежить від фінансування. Якщо й надалі його буде достатньо для закупівлі кисню й препаратів, ми готові.

Наталія Потапчук, Чернігів

Фото надані Чернігівською обласною лікарнею