Остеоінтеграція: новітня технологія дозволяє зробити протези чутливими
Нещодавно у Львові трьом пацієнтам вперше в історії української медицини провели остеінтеграцію – вживлення в кістку імпланту, до якого згодом кріплять штучну кінцівку. Ця технологія протезування – мрія українських лікарів, бо дозволяє допомагати людям з «високою» ампутацією ніг. Перші операції провели в Національному реабілітаційному центрі «Незламні», що функціонує у складі Першого медоб’єднання Львова. З результатами і перспективами застосування ноухау ознайомилися кореспонденти Укрінформу.
НОВА МЕТОДИКА АВСТРАЛІЙСЬКОГО ГУРУ ПРОТЕЗУВАННЯ
На жаль, потреба українців в якісних протезах кінцівок через війну та варварські обстріли цивільної інфраструктури росіянами зростає щодня. Щоб забезпечити її, при Національному реабілітаційному центрі «Незламні» у Львові за сприяння МОЗ та підтримки німецького Уряду відкрили власну майстерню протезування. Але ста протезів на місяць, які зможуть виготовляти тут, недостатньо, бо запит надто великий. Тому фахівці почали шукати нові методики, щоб зробити процес швидшим та якіснішим.
У березні в Україну приїхав з Австралії один із відомих у всьому світі ортопедів-травматологів Муньєд Аль Мудеріс. Він родом з Іраку, тож бачив багато людей, яких травмувала війна. Ще з дитинства мріяв допомагати постраждалим знову ставати мобільними. До Австралії свого часу дістався човном як біженець.
- Ідея остеоінтегрування – це швидка реабілітація та повернення до самостійного життя. Я маю пацієнтів по всьому світу – це люди, які потрапили в автокатастрофу, військові з мінно-вибуховими травмами, а також ті, хто постраждали внаслідок інфекційних та інших хвороб. Кожен пацієнт важливий і заслуговує належного лікування, – зазначив Аль Мудеріс.
Під час першого візиту австралійський ортопед пробув у Львові три дні, оглянув понад сотню пацієнтів з ампутаціями кінцівок. А тоді повернувся в квітні, щоб перший українець зміг отримати найсучасніший протез за остеоінтеграційною технологією.
В Австралії Аль Мудеріс зробив уже майже тисячу аналогічних операцій, ще пʼять сотень – по всьому світу. Його пацієнти ведуть активний спосіб життя і працюють без обмежень.
- Україна – “столиця” ампутацій, на жаль. І випадків втрати кінцівок ставатиме лише більше. Остеоінтеграція спрямована на те, щоби підвищити мобільність пацієнта. Тому для України зараз дуже важливо мати можливість проводити такі операції. Перевага остеоінтеграції в тому, що вона повертає пацієнтові чутливість, він може відчувати і розрізняти поверхні. До прикладу, ходити по траві й відчувати її м’якість, – додав ортопед.
ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ ПАЦІЄНТ
Ігор Крупнов – 57-річний капітан ЗСУ родом із Дніпра. Він ветеран-афганець. У 2022 році добровільно пішов боронити Україну. Воював на півдні Херсонщини, саме там втратив дві кінцівки, коли позашляховик підірвався на міні.
- Унаслідок підриву машина підлетіла, приземлилася на дах, загорілася. На щастя, двері відчинилися, і хлопці, які їхали позаду, нас витягли. Спочатку мене відвезли в Миколаїв, а потім сюди – до Львова. До тями прийшов аж на п’ятий день. Зрадів, що живий. Але мій комбат загинув, а я втратив обидві ноги. На цьому моя війна закінчилася, – згадує воїн.
Коли настав час протезування, лікарі запропонували Крупнову новітній метод – вживлення імпланту в кістку.
- Пацієнт мав високі вимоги. Він хотів максимально швидко повернутися й адаптуватися до соціуму, тому й вирішили спробувати остеоінтеграційне протезування. Адже до великої війни Ігор вів активний спосіб життя, в 2016 році навіть подолав марафон. Для нього важливо не просто ходити, а й мати можливість продовжити бігати чи їздити на велосипеді, – розповідає керівник напрямку травматології Центру «Незламні» Василь Рокита.
Зі слів дружини Валерії, яка увесь час була біля чоловіка і мріяла, щоб він знову зміг ходити, відважитися на операцію було непросто.
- Це було досить важке рішення, бо інноваційні речі – це коли ти не можеш запитати, а як було в інших, особливо в Україні. Це був ніби стрибок у прірву і велика відповідальність. З моменту поранення ми робили вибір не один раз, але цей був надважливий, бо впливав на майбутнє. Лікарі Центру, до яких у нас була дуже велика довіра, допомогли ухвалити рішення, і ми наважилися «стрибнути». І дуже задоволені, – розповідає Валерія.
Ігор пригадує, що ключовим моментом був другий день після операції, коли лікарі запропонували встати на підлогу на імпланти.
- Я думав, що це неможливо, буде боляче… Але лікарі сказали: “Не бійся, ставай!” І дійсно, болю не було ніякого! Я бачив, що з ран ще тече кров, ноги були такі страшні, але стояти було нормально, зручно і комфортно, – каже пацієнт.
Проте повноцінно ходити одразу не можна, потрібен час, щоб організм прийняв імпланти, щоб протез став одним цілим з кісткою, а рана загоїлася. За шість тижнів після операції протезисти припасували останню частину конструкції – штучні стопи. Зараз, через понад пів року після втрати кінцівок Ігор Крупнов ходить, водить авто і навіть побував з дружиною в театрі.
- Поки ще не бігаю, але вже нормально ходжу та навіть воджу авто. Відчуваю машину майже як зі своїми ногами. Ці протези досить чутливі: я відчуваю траву, бруківку, навіть можу відрізнити ковролін і бетон, чого не було, коли я пробував звичайні протези, – розповідає Крупнов.
- Я сприймала дуже важко перший, "звичайний" протез. Дивилася на чоловіка і думала, що це інша людина. Але коли побачила, як він стоїть на цих протезах і зустрічає мене фразою «Відросли мої ніжки», то зрозуміла, що мій Ігор повернувся. Це дивне якесь метафізичне відчуття, і я плакала від щастя, що ми цей бій виграли, – каже дружина.
Після реабілітації в планах сім’ї надалі – активно вести бізнес, господарювати на дачі в Дніпрі й облаштувати квартиру в Одесі, яку придбали перед самим початком великої війни.
РЕАБІЛІТАЦІЯ – ШЛЯХ ДО АКТИВНОГО ЖИТТЯ З ПРОТЕЗАМИ
Після встановлення протезів не менш важливий етап для повернення до повноцінної ходьби – реабілітація. Фізична терапевтка Центру «Незламні» Роксоляна Шміло розповідає про особливості цього процесу при остеоінтеграційному протезуванні.
- Коли ми використовуємо класичне протезування, як тільки загоїлася кукса – надягаємо протез і вертикалізуємо пацієнта. При остеоінтеграції потрібно діяти обережніше. Перші шість тижнів вертикалізація проходить двічі на день по 20 хвилин для того, щоб пацієнт зміг переносити вагу тіла з ноги на ногу і відбулося повноцінне загоєння самої рани. Після шостого тижня пацієнту вже набагато простіше тримати рівновагу, зберігати координацію. Також великим плюсом є те, що людина відчуває поверхню, по якій пересувається. Процес відбувається набагато швидше, ніж при класичному протезуванні, – каже фізіотерапевт.
Реабілітація проходить двічі, деколи тричі на день. Для відновлення стереотипу ходьби використовують роботизовану систему Walkbot.
- Walkbot був створений у Кореї, – уточнює реабілітолог. – Коли пацієнт ходить за його допомогою, то автоматично запам’ятовує правильність виконання кроку – можливість відчувати перекат з п’ятки на носок, вліво-вправо. Це все треба опановувати заново, і важливо, щоб мозок запам’ятовував ці алгоритми. Насправді, він не був призначений для пацієнтів з ампутаціями. Але коли лікарня придбала цей тренажер, я спробувала для наших пацієнтів, почула позивні відгуки – і зараз активно використовуємо його для реабілітації, особливо для людей з парною ампутацією.
Щодо Ігоря Крупнова, то Шміло відмічає дуже хороші й швидкі результати. Лише тиждень після встановлення стоп у протез міксували милиці та крісло колісне.
- Якось після заняття я запитала, чи готовий відмовитися від крісла, і він одразу відповів, що завжди готовий. Відтоді Ігор на своїх двох: спокійно ходить сходами, а коли нещодавно їздили на риболовлю, трава чи болото під ногами для нього теж не були проблемою. Це круто.
МАЙБУТНЄ ДЛЯ ОСТЕОІНТЕГРАЦІЇ В УКРАЇНІ
Остеоінтеграційне протезування – це новації не лише для України, а й світу. Проте медицина рухається швидкими темпами вперед, за кордоном уже починають робити операції зі вживлення імплантів у кістку не лише для нижніх кінцівок, а й для рук. У нашій державі, де через війну вже понад 10 тисяч українців потребують протезування, такі операції є нагальною необхідністю, наголошують лікарі.
- Цією технікою володіють тільки кілька країн у світі: Австралія, Америка, Німеччина і ми. До нас приїхала австралійська команда, в якої ми перебирали досвід, тепер ще плануємо повчитися в Німеччині, щоб вибрати кращий спосіб для України. Міністерство охорони здоров’я зараз займається сертифікуванням таких протезів в Україні, ведеться робота зі створення державної програми по закупівлі таких комплектуючих, оскільки вони дороговартісні, а потреба в нас дуже велика, – сказав керівник Першого медоб’єднання Львова Олег Самчук.
Міністр охорони здоров’я Віктор Ляшко після проведення в Центрі «Незламні» перших операцій із вживлення протезу в кістку відвідав пацієнтів і наголосив, що остеоінтеграцію в Україні слід розвивати.
- Пишаюся тим, що для наших пацієнтів стають доступними такі сучасні технології. Це те, що варто масштабувати, залучаючи експертів. Вдячний лікарям, які відгукуються і приїжджають. Пан Аль Мудеріс був першим, хто допоміг нашим лікарям почати опановувати новітню технологію. Сподіваюсь, найближчим часом до нього доєднаються фахівці з Німеччини та Швеції. В подальшому впевнений, що цю практику будуть реалізовувати наші хлопці та дівчата, які мають досвід хірургічних втручань. Ми будемо її застосовувати по максимуму, де це можливо, – додав Ляшко.
Окрім Ігоря Крупнова, остеоінтегративні протези в Україні встановили ще двом чоловікам. Олександр Журавель – 33-річний парамедик з Полтави. Поранення отримав у районі Соледара 23 січня цього року, коли евакуйовував побратимів під час виконання бойового завдання. Ампутацію виконали в Краматорську, а за протезуванням звернувся в Центр «Незламні». В чоловіка була складна операція, оскільки має «високу» ампутацію. Наразі парамедик чекає загоєння рани, щоб розпочати ходити.
Також новітній протез отримав Юрій Іванченко з Бахмута. Чоловік цивільний, раніше працював механіком, а зараз на пенсії. На подвір’ї біля його будинку розірвалася касетна бомба. Наразі дім його зруйнований, а господар отримав численні поранення та ампутацію ноги. Після встановлення остеоінтегративного протезу вже робить перші кроки й активно займається реабілітацією.
Зі слів Василя Рокити, основна вимога для встановлення протезів остеоінтегруючого типу – це чистота кукси, в ній не має бути інфекцій та запальних процесів. Але разом із тим лікар наголошує: не менш важливими є відповідальність пацієнта і догляд за імплантом у майбутньому.
- Це непроста справа і має багато нюансів, але цьому варто вчитися і далі розвиватися, – додав Рокита. – Якщо пацієнт ходить на звичайному протезі, але має певні незручності: пітніє нога чи натирає куксу, він хоче більше можливостей, наприклад, плавати чи бігати – це кандидат на остеоінтеграційне протезування. Бо це дійсно мобільність, функціональність, чутливість, і наші українці заслуговують на якісні протези!
P.S. 2 грудня авторці репортажу надійшов лист від радниці міністра соціальної політики у напрямку розвитку галузі протезування кінцівок, генеральної директорки Українського ветеранського фонду «Protez Hub» Антоніни Кумки щодо ризиків остеоінтеграційного методу протезування:
«Насамперед дякую за Вашу роботу в інформуванні читачів на важливі теми. Ви раніше створювали репортаж про впровадження остеоінтеграційного протезування в Україні, але там не згадується про надзвичайні ризики такого втручання. Остеоінтеграція – відносно новий метод протезування кінцівок, під час якого у кістку кінцівки вживляється імплант із зовнішнім стрижнем, до якого прикручуються компоненти протеза (коліно, стопа, лікоть тощо). В Україні деякі заклади та фахівці почали активно просувати (та відверто нав'язувати) цей метод протезування військовослужбовцям, які втратили кінцівки. У багатьох випадках остеоінтеграція пропонується тим, хто ще не спробував традиційне протезування або у кого кукса ще не сформувалась.
Згідно з протоколами переважної більшості розвинених країн, які воювали, такий метод протезування доступний лише після ретельного вивчення усіх переваг та ризиків втручання; після тривалого негативного досвіду користування традиційним протезом; за наявності якісної реабілітації до та після втручання; за умови чіткого дотримання інструкцій життя з таким протезом (превентивні заходи щодо інфекцій, заборона на певні види активностей, таких як біг, тощо). В Україні ж пацієнтам не пояснюють, які негативні наслідки можуть їх очікувати після такого методу протезування. Є випадки, коли лікарі чи інші задіяні особи, не вивчивши тему, легковажно радять пацієнтам таке протезування.
Остеоінтеграцію почали активніше застосовувати з 1990 року. На сьогодні лише кілька тисяч осіб у світі мають остеоінтегровані протези. Найменш дослідженою на сьогодні є система OGAP-OPL, яку розробили в Австралії в 2013 році Аль Мудеріс і його колеги. Достатніх доказів ефективності та безпеки цієї системи на сьогодні немає. Дві інші системи: OPRA та ILP існують довше, але чітких протоколів щодо безпеки, а також достатньої кількості досліджень про віддалені наслідки застосування цих систем теж нема.
Американське федеральне агентство з якості медичних послуг (FDA) на сьогодні затвердило лише систему OPRA для використання у США та опублікувало такий перелік протипоказань до остеоінтеграційного протезування:
● атипова анатомія скелета, яка може вплинути на ефективність OPRA;
● коли у пацієнта залишається менше 2 мм кортикальної кістки навколо імпланта;
● остеопороз;
● вік понад 65 років або менше від 22 років;
● вага тіла більше 220 фунтів (100 кг), разом із протезом;
● вагітність;
● коли очікується, що пацієнт не зможе дотримуватись інструкцій стосовно догляду і реабілітації;
● важкі захворювання периферичних судин;
● цукровий діабет з ускладненнями;
● проблеми шкіри на ампутованій кінцівці;
● нейропатія або невропатичне захворювання та сильний фантомний біль;
● активна інфекція або "сплячі" бактерії.
Попри те, що зазвичай остеоінтеграція поліпшує мобільність (контроль протезу ноги) та пропріоцепцію, зменшує нервові болі, усуває типові проблеми, пов'язані з приймальними гільзами, виникають такі проблеми:
● хірургічне втручання з потенційно тривалим періодом відновлення;
● потрібно дотримуватись якісної гігієни поверхні між шкірою та імплантом;
● ймовірність викривлення конектора та переломів;
● обмеження щодо навантажень та видів спорту, купання у водоймах.
Дослідження віддалених наслідків Тіландера, опубліковане у 2017 році, яке містило відстежування пацієнтів протягом тривалого періоду (від 7 до 10 років), показало, що ризик захворювання остеомієлітом у разі остеоінтеграції з часом зростає до 20%, а необхідність видалення імпланта – до 9%. Остеомієліт – це запалення кісткового мозку або кісткової тканини. Зазвичай остеомієліт гнійний і набуває хронічного характеру. Пацієнтів з гострим остеомієлітом обов'язково госпіталізують. Лікування остеомієліту передбачає ін'єкційне введення антибіотиків і, в разі необхідності, хірургічне втручання. Якщо нічого не допомагає, видаляють кістку. Видалення імпланта – це хірургічне втручання, яке руйнує кістку і призводить до того, що її доводиться вкорочувати або видаляти.
В Україні на сьогодні пацієнт не захищений від того, що його можуть схилити до остеоінтеграції, погано поінформувавши про усі можливі ризики та не провівши необхідну підготовку. Єдине, що може допомогти, – це обізнаність самого пацієнта та його рідних і друзів. Команда іноземних та вітчизняних експертів, які працюють у напрямі розвитку галузі протезування кінцівок в Україні створила путівник з остеоінтеграційного протезування, а також є запис вебінару на тему остеоінтеграційного протезування від американського експерта на ютуб-каналі "Protez Hub".
За інформацією Міністерства охорони здоров’я України найпоширеніша проблема пацієнтів з остеоінтегрованим протезом – поверхневі та глибокі інфекції. Призвести до них може низка чинників. Від неправильної гігієни шкіри біля протеза – до купання у водоймах. Також слід відмовитись від надмірної активності. Адже в деяких випадках вона призводить до викривлення конектора чи перелому кістки. І як наслідок – до подальшого видалення пристрою. Будь-який вид спорту, за якого можливі удари (наприклад, біг), здатен послабити чи зламати імплант. Перед вибором саме цього методу протезування неодмінно слід враховувати і якість кістки навколо імпланта. Вона напряму впливає на процес остеоінтеграції та на ризик перелому кісток протягом багатьох років після операції.
Проведення сканування кісток на етапі попереднього аналізу – важлива складова частина підготовки до остеоінтеграції. Адже дає змогу переконатися, що кістка достатньо міцна і зможе витримати навантаження імпланта. Недостатня мінеральна щільність кісткової тканини не дає можливості процесу остеоінтеграції відбутися, що призводить до розхитування імпланта та до необхідності його видалення. Ризикованість цього методу протезування підтверджують і наявні дослідження. У світі лише близько 2000 людей відпротезовано за таким способом. А у Британії, Канаді та США тривалий час військовим із відповідними травмами (після Іраку та Афганістану) забороняли робити такі операції за державною програмою медичних гарантій. Лише кілька років тому їх таки дозволили, втім, зі значними обмеженнями щодо того, хто може претендувати на таке втручання».
Людмила Гринюк, Львів
Фотографії Анастасії Смольєнко та надані пресслужбою Першого медоб’єднання Львова
