Нобель з медицини - це крок вперед в імунотерапії раку. Недешевий поки що…
Рак щорічно вбиває мільйони людей. Для сучасної охорони здоров'я ця хвороба є однією з найбільших проблем і найсерйозніших викликів. Стимулюючи властиву нашій імунній системі здатність атакувати клітини пухлини, Нобелівські лауреати цього року заснували принципово новий підхід до лікування раку. 70-річний професор Техаського університету в Остіні (США) Джеймс Еллісон і його 76-річний колега Тасуку Хондзьо з Кіотського університету (Японія) відкрили білки, впливаючи на які, можна змусити імунітет самостійно знищити небезпечну пухлину. “Вони показали, як різні стратегії стримування пригнічення імунної системи можуть бути використані в лікуванні раку. Їхні відкриття – знаменна віха в нашій боротьбі проти раку”, - йдеться в заяві Шведської королівської академії наук.
Укрінформ спробував пояснити, що це за відкриття, котре не просто активно застосовується в сучасній медичній практиці, а й приносить результат, зокрема, в Україні – теж.
Що вони винайшли
Ті, хто зараз читають цей текст, очевидно, хочуть отримати стислу відповідь на запитання: то в чому ж відкриття? Ознайомившись попередньо з чималим обсягом інформації на цю тему, як у вітчизняній, так і зарубіжній пресі, ми спробуємо скоротити десятки сторінок наукових формулювань до кількох речень. Традиційні методи лікування раку: хіміо- або променева терапія – це спроба «зовнішніми засобами» знищити ракові клітини, які швидко діляться. Завдання імунотерапії зробити так, щоб імунна система пацієнта сама включилася в цю війну. В якомусь сенсі імунотерапія - це «природний» метод лікування злоякісних захворювань.
Як працює ця імунотерапія?
Імунна система захищає організм від вірусів і бактерій, знищує все «чужорідне» в організмі, наприклад, клітини, що стали раковими. А знаходить і знищує такі аномальні клітини вона за допомогою Т-клітин, котрі є у тілі кожної людини (їх зазвичай малюють у вигляді кульок із ріжками. – Авт.). Ці клітини ще називають кілерами, це так званий Т-лімфоцит. І людині вони – не вороги. Т-лімфоцити - основа нашого імунітету. Вони розпізнають будь-якого чужинця в тілі, будь-яку загрозу і буквально пожирають ворожі клітини. Але тут є проблема - Т-лімфоцит має розпізнати шкідника. Тому, скажімо, діти хворіють частіше за дорослих, бо їхній імунітет лише вчиться відрізняти ворога від друга. Але є хвороба, котра страшна і для дорослих, і для малих – рак. Чому ці захисники не вміють бачити в організмі найбільш небезпечну клітину – онкологічну? Чому Т-лімфоцити не реагують?
Розгадку «сліпоти» Т-клітин ще понад 10 років тому і знайшли японець Тасуку Хондзьо та американець Джеймс Еллісон (причому зробили це незалежно один від одного). На поверхні Т-клітин є рецептори – імунні контрольні точки (чекпойнти, якщо по-науковому), активація яких гальмує імунітет, так що він перестає розпізнавати та знищувати шкідників. Такою “контрольною точкою” є, зокрема, білок CTLA4, вивченням якого займався Еллісон. Клітини ракових пухлин навчилися використовувати CTLA4, щоб уникнути атаки імунної системи. Вони виробляють велику кількість активаторів білка, які розпізнають “контрольні точки” і таким чином “гальмують” імунітет, роблять його “сліпим”. Чекпойнт-інгібітори (затримувачі), які запропонував використовувати американець, блокують ці активатори й не дають раковим клітинам уникнути імунної атаки. Тасуку Хондзьо вивчав аналогічний білок імунних клітин (PD1) і з'ясував, що він працює як гальмо, не даючи пухлини розвиватися.
Дослідження цих двох імунологів привели до появи нового класу протиракових препаратів на базі антитіл, що зв'язуються з білками на поверхні лімфоцитів, або ракових клітин.
Перший такий препарат, Іпілімумаб - антитіло, що блокує CTLA-4 (контрольна точка імунітету), був схвалений у 2011 році для лікування меланоми. Антитіло проти PD-1, Ніволумаб, було схвалене у 2014 році проти меланоми, раку легенів, нирок і деяких інших типів раку. Але ще більше ліків проходять зараз клінічні випробування і стануть доступними в найближчі роки. Що ж, Україна не виняток: про Еллісона і Хондзьо тут знають також. А метод імунотерапії проти раку практикують як мінімум п’ять років.
Імунотерапія - це, звісно, крок вперед, але недешевий і підходить не всім
У 2016 році в британському медичному журналі New England Journal of Medicine з’явилося цікаве дослідження, в якому брали участь 350 онкохворих: як ракові пухлини голови та шиї реагують на імунотерапію та хіміотерапію. Через рік після початку лікування в живих залишалися 36%, які приймали імунопрепарат ніволумаб (антитіло, що блокує рецептор PD-1) і лише 17% тих, хто проходив курс хіміотерапії. Крім того, лікування за допомогою препаратів для імунотерапії супроводжувалося меншою кількістю побічних ефектів. Згодом у тому ж медичному журналі з’явилося ще одне дослідження серед 94 онкохворих, котре показало, що комбіноване приймання імунопрепаратів ніволумаб та іпілімумаб (антитіло проти CTLA-4) призводить до зменшення розміру пухлини у хворих на рак нирки на пізній стадії у 40% пацієнтів. Ба більше, у кожного десятого хворого не залишилося ніяких ознак раку в організмі.
Колишній головний онколог України Олексій Ковальов каже, що методи пасивної та активної імунотерапії були відомі онкологам давно, однак сучасний підхід – використання інгібіторів імунних контрольних точок чекпойнтів – справді, є революційним.
“Терапевтичний вплив не на ракову клітину, а на її мікрооточення, на імунні клітини організму, що оточують пухлину (Т-лімфоцити), можливо призведе до нового рішення і нових результатів, – вважає Олексій Ковальов. – Але. Варто розуміти, що імунотерапія допомагає не кожному хворому. Існують так звані предикативні онкомаркери, тобто, коли при одних видах ракових пухлин терапія допомагає, а при інших – ні. А все тому, що є імунозалежні ракові пухлини, а є – імунонезалежні. Я це до того, що відкриття американського і японського вчених стовідсотково не вирішують усіх проблем в онкології, тим не менш, саме завдяки їм лікування раку добряче просунулося вперед”.
Онкохірург вищої категорії Сергій Коровін переконує, що відкриття вчених має особливе значення для терапії меланоми, захворюваність на яку за останні роки в Україні стрімко зросла.
“Меланома – одна із найпідступніших і найагресивніших злоякісних пухлин, для якої характерні висока летальність, низька виживаність і негативний прогноз. А найгірше те, що в нашій країні лише 40% пацієнтів приходять до лікаря на першій стадії хвороби, коли хірургічне видалення пухлини ще може призвести до одужання. Решта 60% ідуть у лікарню вже на пізніх стадіях розвитку захворювання. У цих випадках імунотерапія дає надію пацієнтам. Вона є ефективною для лікування людей із неоперабельною або метастатичною меланомою. За рахунок активації природної здатності імунної системи боротися з онкологічними клітинами імуноонкологічні препарати здатні зупинити подальший розвиток хвороби, забезпечуючи безпрецедентний рівень виживаності для пацієнтів, що раніше були приречені”, – переконує онкохірург.
Старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пухлин шкіри та м’яких тканин Національного інституту раку Марія Кукушкіна приєднується до колег і каже, що імунотерапія ефективна не лише при одному виді раку, а при багатьох: і при меланомі шкіри, і при недрібноклітинному раку легенів, і при пухлинах голови та шиї й так далі. Але є одне “але”, і стосується воно України.
“Безумовно, якщо при тій же меланомі порівнювати, а що краще – хіміотерапія чи імунотерапія, то, вважаю, що останній вид лікування набагато перспективніший. Тому що при меланомі на імунотерапію реагує практично кожен третій хворий, а на хімію – кожен десятий. Різниця суттєва. Але скажу прямо – особливо радіти нам, українцям, поки що рано. По-перше, в нас не всі препарати наявні, тільки два: пембролізумаб (“Кітруда”) та атезолізумаб (“Тецентрик”). По-друге, навіть ті, що є – страшенно дорогі та не компенсуються державою. Тобто, купити їх можуть тільки одиниці. Власне, про що говорити, про яку статистику? Наприклад, у мене був невеликий досвід лікування імунотерапією, зокрема, меланоми. І знаєте скільки пацієнтів? – аж шестеро. Для якихось висновків такої кількості замало, адже це навіть не двісті і не триста. Добре, а як це за кордоном? – запитує Марія Кукушкіна. – У розвинених країнах нема проблеми з доступом до препарату, там працює реімбурсація (виплата компенсацій). Що стосується пострадянського простору, зокрема України, то з цим складно: або нема доступу до всіх препаратів, або нема реімбурсації, або одночасно і першого, і другого. Поки не запрацює обов’язкове медичне страхування, яке хоч якось покриватиме пацієнтам витрати – боюсь лише одиниці зможуть дозволити собі таке лікування”.
Олексій Ковальов також про це згадує: препарати є, але ціни на них – захмарні.
“Вартість лікування імунотерапією хворому в Україні обійдеться близько у 150 тисяч гривень на місяць”, – підсумував онколог.
А й справді. Ціна препарату Пембролізумаб (виробляється ірландсько-бельгійською компанією “МСД Ірландія”/”Шерінг-Плау Лабо Н.В.” під торгівельною маркою “Кітруда”), який, до речі, продається тільки у трьох столичних аптеках, від 98 до 121 тисячі гривень за один флакон (4 мг). Препарат був схвалений FDA (Управлінням продовольства і медикаментів, США) для лікування меланоми в вересні 2014 року, а для лікування недрібноклітинного раку легені – в жовтні 2014 року. Щодо Атезолізумабу (виробляється німецькою компанією «Roche» під торгівельною назвою “Тецентрик”), то цей препарат продається в 9-ох аптеках Києва за ціною від 180 до 222 тисяч гривень за флакон (20 мг). Власне, за кордоном препарати не дешевші. Той же “Тецентрик”, приміром, ось тут - коштує € 6300 (або 205 тисяч гривень),
Тривалість прийому препаратів визначається в кожному випадку індивідуально: десь імунотерапію потрібно використовувати 2-3 тижні, в якихось випадках тривалість прийому може становити рік, а десь постійно – поки вона працює.
Мирослав Ліскович. Київ
Між тим
Джеймс Еллісон і Тасуку Хондзьо, може, й піонери, але Вільям Колі — родоначальник
Родоначальником імунотерапії раку заведено вважати американського хірурга Вільяма Колі. Саме він ще у 1890 році зіткнувся у нью-йоркській лікарні з 17-річною пацієнткою Елізабет Дешіел із саркомою руки. Тоді лікування полягало в ампутації. Операцію провели, але хвороба повернулася, і дівчина незабаром померла від метастазів.
Колі почав шукати подібні випадки в архівах й натрапив на історію іммігранта з Німеччини Фреда Штейна, в якого саркома розвивалася в районі шиї. Амбулаторна карта, однак, показувала, що Штейн одужав і був виписаний з лікарні, але переніс там ще й важке зараження бешихою (в українській мові відома як рожа — гостре інфекційне захворювання з явищами обмеженого запалення шкіри). Колі відшукав Штейна й з здивуванням констатував, що від пухлини не залишилось і сліду. Лікар продовжив вивчати архіви. Йому вдалося ідентифікувати 47 подібних випадків. Картина завжди виглядала однаково: пухлина – «паралельна» інфекційна хвороба – ремісія. Колі дійшов висновку, що інфекційне зараження в онкологічних хворих потрібно викликати штучно.
Рівно через рік – у 1891-му – він почав експерименти. Першому пацієнтові, італійському іммігранту, Колі ввів прямо в пухлину розміром з куряче яйце стрептококів, що викликають бешиху. Новоутворення пішло на ремісію. Після кількох років спроб Колі відмовився від живих бактерій і створив суміш, відому як “токсин Колі”. Її головним компонентами були вбиті бактерії – збудник бешихи стрептокок Streptococcus pyogenes та паличка Serratia marcescens. Колі стверджував, що його метод допоміг сотням людей, але не змін документально підтвердити свої досягнення. Він помер у 1936 році, однак його засіб продався аж до 1962 року. Сьогодні до методу Колі ставляться критично, але багато хто віддає йому належне, адже його ідея – боротись з онкозахворюванням шляхом мобілізації імунної системи пацієнта – дала поштовх розвитку імунотерапії.
