Реформу первинної меддопомоги уже завершено. І як вона нам?
Днями фонд “Демократичні ініціативи” імені Ілька Кучеріва презентував дані грудневого опитування, у якому вивчав громадську думку про реформи в Україні. Згідно з його результатами, за рівнем значущості для опитуваних медична реформа залишається на другому місці (54%) після антикорупційної (59%). При цьому, як розповіла директорка фонду Ірина Бекешкіна, реформу охорони здоров’я вважають успішною близько 9% респондентів (щоправда задоволеність іншими реформами на такому ж приблизно рівні). Цифри, як бачимо, не надто надихаючі, а особливо перед початком другого етапу медреформи.
Тож Укрінформ вирішив провести власне невеличке опитування на одній із сторінок Фейсбук, яка об’єднує київських лікарів та пацієнтів, детальніше поцікавившись у других, як вони оцінюють плюси і мінуси тієї частини реформи, що вже відбулася — реформи первинки. Допис викликав неочікуваний ажіотаж, набравши понад 700 відповідей, що підтверджує результати опитування фонду “Демініціативи”: реформа медичної галузі наразі залишається в центрі уваги.
Плюси для пацієнтів: електронна черга, можливість обирати лікаря, а з ним — і приємний сервіс
Нагадаємо, закон про “Державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення” набув чинності два роки тому — 30 січня 2018 року. І вже у квітні розпочалося підписання декларацій з лікарями первинної ланки, а медзаклади стали працювати за новими правилами і отримувати гроші за надані послуги. Що видно тепер, як кажуть, неозброєним оком: багато закладів первинки зробили ремонти та закупили обладнання — частина ще на етапі підготовки до реформи за допомогою місцевої влади, частина — вже після отримання фінансування від НСЗУ. До сімейних лікарів, яких пацієнти самі ж обрали, з’явилася можливість записуватися на прийом в режимі онлайн, витрачати менше часу у чергах, а ще - отримати базові послуги за рахунок держави навіть у приватних лікарнях. Утім з новими можливостями з’явилися і нові правила, які частину пацієнтів наразі не влаштовують.
Тож далі про наше опитування. Спочатку позитивні і негативні оцінки медреформи на первинці приблизно ділилися у співвідношенні 50 на 50. Але згодом негативних відгуків стало дещо більше (про них далі). Ті ж пацієнти, які задоволені медреформою, переважно описують вищезгадані переваги нової системи.
Христина Добрянська: “Позитивні зміни суттєві. 1.Електронна черга (якщо немає місць доступних, йдемо і чекаємо, завжди огляне лікар). 2.Ставлення змінилось - лікарі стали лояльніші, приємніші та уважніші. 3.Доступні ліки - вже тричі брали ліки за рецептом з доплатою.4. Власний вибір лікаря - без проблем змінювали лікаря. Але є ще що змінювати, особливо, стаціонари і у медицина у маленьких містах”.
Наталя Федорченко: “Вперше в житті відчуваю себе людиною, звертаючись за медичною допомогою. Підписали всією родиною декларації із лікарем в приватній амбулаторії - обслуговування чудове, персонал кваліфікований і привітний лікар консультує по телефону з будь-якого питання. У термінових випадках нас приймає поза чергою будь-який черговий лікар. Це вперше я отримую якісні медичні послуги, не сплативши додатково ні копійки (за півтора роки жодного разу не платили), і без мук сумління, скільки ж покласти лікарю в кишеню”.
Галина Кардаш: “Звичайно, позитивне! Зручно, що можна записатися до лікаря без витрачання часу на отримання талонів і годин очікування під дверима в "живій" черзі. Подобається, що можна укласти договір з сімейним лікарем, якому довіряєш, а не до того, хто "прикріплений" до твого дому. Необхідні наступні етапи реформи”.
Марина Шраменко: “Можу порівняти саме з тим, що було 5 років тому. Дві вагітності, перша в 2013-2014, друга — 2019 рік. Перший раз годинами сиділа в чергах і здавала купу непотрібних аналізів, бігала по лікарях, писала купу папірців, щоб стати на облік. У 2019 в того ж лікаря в тій же лікарні - все швидко, чітко, електронна черга, ніякої паперової тяганини, все набагато швидше, без нервів і купи часу. У 2014 році нашого педіатра було неможливо викликати, доводилося сидіти кілька годин у черзі, щоб пройти щомісячний огляд! Лікар говорила приводити хвору дитину в поліклініку. В 2015 змінився лікар і все стало на свої місця.”
Леся Войтицька: “Оцінюю позитивно. Підписали декларацію собі та дитині в приватній клініці. У чергах не стоїмо, обслуговування на висоті, більшість питань взагалі вирішуємо в Viber. Лікар завжди на зв'язку”.
Мінуси: без виклику лікаря додому; неможливо прийняти термінових пацієнтів
Щодо негативних відгуків, то більшість із них стосуються відмови лікарів приходити до хворого додому, навіть якщо температура перевалила за 39. Зрозуміло, що це особливо хвилює батьків маленьких дітей. І тут з’ясувався один момент — щоб все ж таки лікар прийшов додому, часом люди готові платити гроші. Інша проблема — відсутність запису до лікаря, коли це терміново потрібно. Схоже, що в кожній лікарні це питання вирішують по-різному: одні термінових хворих оглядають до початку прийому за записом, інші — мають чергового лікаря в окремому кабінеті. Але залишаються й такі, де можливість для прийому термінових пацієнтів не передбачена.
Галина Колесник: “Дитина перехворіла аденовірусом, температура 40, що не збивається 6 днів. Лікаря викликати неможливо, поїхати до нього неможливо з такою температурою, швидку на шостий день викликала три рази з криками”.
Ірина Карпенко: “Погано для хворого (особливо діти) - потрібно йти до лікаря, лікар додому приходить тільки за гроші (це корупція)”.
Вікторія Поваляєва: “У мене підвищилася температура, запис лишень на кінець тижня. До кінця тижня температура не впала, пішла до лікаря, вистояла чергу виявилось запалення легенів. Згаяла чотири дні”.
Ольга Бочарова: “На прийом потрапити нереально, а якщо терміново треба, то все одно доводиться платити. Виклики на будинок скасували, а приходять і без запису хворі, адже якщо різко захворіла людина, то який запис?”
Юлія Лупан «Із мінусів реформи, лікарі не приходять до дому безкоштовно, навіть коли в дитинки температура. Якщо заплатиш 300 грн, то прийдуть».
Обговорення того, чи має ходити лікар на виклики додому до хворих із високою температурою не припиняються протягом усього етапу реформи. Як ми знаємо, у Європі та й у США, на чию медицину ми рівняємось, такої практики із викликом лікаря «на дім» взагалі немає, а щоб потрапити на прийом чи діагностичне обстеження іноді можна чекати не дні, а навіть місяці. Не хотілося б орієнтуватися саме на такі стандарти, особливо у термінових чи складних випадках, але як слушно зазначають деякі користувачі: лікар міг би допомогти кільком пацієнтам за той час, поки відвідає хворого, якому можна дати рекомендації за телефоном. Маленькі діти — це, звісно, окрема категорія, і здається, що по відношенню до них лікар має бути особливо уважним. Але знову ж таки, тут все залежить від конкретної людини чи правил закладу — якщо є незадоволеність лікарем чи амбулаторією, тепер їх можна просто змінити або ж поскаржитися на гарячу лінію НСЗУ за номером 16-77.
Але, як виявилося, часом у пацієнтів такої можливості немає – у деяких коментарях згадують про дефіцит лікарів, що особливо актуально для малих міст і селищ. Так, іще з початку минулого року ЗМІ повідомляли про те, що на Київщині – у Василькові, Вишгороді, у Бородянському районі сімейних лікарів і терапевтів не вистачає. Це питання підіймала і Уповноважена Верховної Ради з прав людини Людмила Денісова, але поки що ситуація не надто змінилася. Про нестачу медиків первинки зараз повідомляють в інших регіонах – у Пирятині (Полтавщина), Рахові (Закарпаття), на Кіровоградщині, на Херсонщині. На початку цього року екс-голова Нацслужби здоров’я Олег Петренко у інтерв’ю Ліга.Бізнес пояснював, що відповідальна за ситуацію передусім місцева влада: «Якщо керівник закладу або очільник місцевої громади не може заохотити та утримати у себе хорошого лікаря – це його проблема. Треба думати виборцям, чи потрібна така місцева влада». Але схоже, що проблема на місцях ще і в тому, що молодь просто не хоче їхати працювати в села. Приміром, за словами директорки КНП “Олешківський центр первинної медико-санітарної допомоги” Світлани Сердюкової, попри те, що місто Олешки знаходиться близько до обласного центру, а фахівцям надається житло, молодь це не приваблює. «У п`яти з шести амбулаторій сьогодні не вистачає кваліфікованих кадрів. При тому, що у нас вже є гарантоване житло для них, ми готові навчати», - говорить Сердюкова. Схоже, що вирішення проблеми дефіциту кадрів має стати наступною ціллю на місцях. Адже як можна переконати людей у необхідності медичної реформи, якщо вони не матимуть у кого отримати базову медичну допомогу?
Для лікарів — вищі зарплати, можливість вести приватну практику і розвиватися
Зі спілкування з медиками, склалося враження, що ті, хто пристосувався до нових умов, змінами цілком задоволені. Більшість відчула це покращення у підвищенні зарплат. Так, за даними НСЗУ, трансформація первинки дозволила підвищити в 2-3 рази зарплату лікарям та медичним працівникам. Щоправда вивчивши обговорення в закритих медичних спільнотах стало зрозуміло, що досі залишаються окремі заклади, де лікарі такого фінансового покращення не відчули. Причина — у колективному договорі, при підписанні якого керівництво лікарень не було зацікавлене покращити умови праці для своїх працівників, а ті своєю чергою не відстоювали свої права або не знали про них. Але тут знову вступає здорова конкуренція на ринку — лікар може змінити місце роботи або ж відкрити ФОП і працювати на себе - напряму з НСЗУ. Так зробив, приміром, сімейний лікар Олександр Подлесоцький, який поділився враженнями:
«Я сімейний лікар – ФОП. Завдяки реформі вирішив започаткувати власну медичну практику. За державними фінансовими гарантіями надаю послуги медичного обслуговування населення, укладаючи декларації з пацієнтами. Ще три роки тому - сімейному лікарю без фінансової підтримки створити та розвивати свою практику було дуже проблематично. Тепер я сам визначаю, як найкраще налаштувати комунікацію з пацієнтами, покращити сервіс. До того ж, тепер самому можна розпоряджатися коштами, які надає держава і вкладати в покращення саме тих моментів, які цього потребують, а не так, як приписано згори. Клієнти задоволені, бо тепер в першу чергу лікарі борються за якість. Звісно, є й мінуси, але вони більше пов’язані з тим, що ще не всі розуміють як правильно комунікувати чи звертатися за медичною допомогою. На мою думку, лікарям потрібно більше обмінюватися досвідом – таким чином підвищуватиметься їхній рівень обізнаності», - каже Олександр Подлесоцький.
Він також додає про ще одну перевагу реформи для лікарів – безперервну медичну освіту. Якщо раніше лікарі раз на п’ять років проходили курси підвищення кваліфікації, при чому переважно задля галочки - там часто повторювалося одне й те ж, то тепер вони це роблять раз на рік, причому самі обирають тренінги. «Наразі я проходжу тренінг по веденню онкопацієнтів на первинній ланці – вивчаю, як надається паліативна допомога, знеболення, яким має бути первинний контакт, коли пацієнт ще не знає діагнозу тощо. Цей тренінг допомагає бути онконастороженим і пацієнтоорієнтованим», - додає лікар.
Юлія Тодика, теж сімейна лікарка — ФОП, задоволена новими можливостями, але говорить, що останнім часом складалося враження, що зміни не продовжаться.
“Реформа, яку почала впроваджувати Уляна Супрун, з моєї позиції, мала на меті створити конкурентне середовище для лікарів, а з тим – підвищити якість медичної допомоги та життя для людей. Але зараз все загальмувалося, є великий супротив з боку «досвідчених» колег, керівників медзакладів... Зараз оптимізму набагато менше лишилося. До речі, надихнувшись змінами, я пішла з роботи з кафедри і відкрила кабінет педіатра-ФОП”, - говорить Юлія Тодика.
Звісно, є й ті, хто змінами не задоволений. Приміром, Тетяна Клименко на власній фб-сторінці пише, що система eHealth, в якій працюють лікарі, зависає, лікарю доводиться багато часу витрачати на заповнення електронної документації: «Ці електронні картки в системі eHealth - повний жах. Система зависає, медичні записи з карток зникають, відсутня логіка з приводу прийому пацієнт з огляду «один епізод за один раз» - пацієнт не розглядається як цілісний організм і не враховується коморбідність (наявність одного або декількох захворювань крім первинного захворювання — Ред.). Працюємо без медсестер, щоб закрити картки з поточними епізодами вимушені працювати з 8 до 20-00. А ще і після виклику, треба повертатися назад на робоче місце, щоб внести дані пацієнта, якому сьогодні на сьогодні треба відкрити лікарняний (бо система заднім числом лікарняний не зафіксує)”. Щоправда їй одразу ж в коментарях відповіли, що аби не вертатися на робоче місце для заповнення документів, можна користуватися телефоном, планшетом ноутбуком, адже світ рухається вперед. Тож, схоже, вирішальну роль має людський фактор – людина або шукає можливості йти в ногу з часом, або продовжує опиратися змінам.
Стара система ще підлаштовується, людський фактор тут - вирішальний
За інформацією Національної служби здоров’я, наразі 100% комунальних закладів первинної меддопомоги (їх 1057) уклали договори з Національною службою здоров’я. Також у реформу увійшов 161 приватний заклад і 263 лікарі-ФОПи, тож загалом договори з НСЗУ підписав 1481 заклад, що надає первинну медичну допомогу. Їм у 2019 році виплачено Нацслужбою здоров’я понад 16,7 мільярдів гривень. При цьому сімейних лікарів обрали понад 29 мільйонів українців. Згідно з дослідженням групи “Рейтинг” за травень 2019 року, понад 70% з тих, хто обрав сімейних лікарів, все ж таки задоволені ними. Але, як бачимо, судячи з останніх даних по кількості населення, іще 8 мільйонів людей залишаються без декларацій. І з чим же пов’язане те, що реформу охорони здоров’я вважають успішною лише близько 9% респондентів останнього опитування? Свою думку Укрінформу висловила позаштатна експертка з первинної медичної допомоги у НСЗУ, лікар загальної практики клініки "Добробут" Марина Халімоненко:
«Населення не підтримує медреформу первинки, бо мало поінформоване. Уляна Супрун з командою була не надто популярна на ТБ, кампанії комунікації були точкові і працювали більше на лікарів. Самі ж лікарі не мали в переважному відсотку ентузіазму щось змінювати й не інформували своїх пацієнтів, бо все сподівалися, що як завжди, нічого не зміниться».
Водночас Марина Халімоненко відмічає ряд позитивних змін, які попри початковий спротив стали невідворотними. “Лікар почав приділяти увагу та час своєму пацієнту, реєстратори нарешті навчилися посміхатися, з'явилася можливість лікарю регулювати свою практику, а пацієнту впливати на якість та сервіс. Лікарі первинки нарешті отримали більш менш достойну зарплату. Окрім того в реформу зайшли деякі приватні заклади, ФОПи. Це створює конкуренцію, є стимулом для розвитку», - каже експертка.
Чому ж в деяких випадках зарплата медиків так і не була підвищена? Пані Халімоненко пояснює, що рівень з/п регулюється колективним договором, але не всі лікарі борються за свої права. «Деякі з них ставили підпис навіть не ознайомившись. Місцями головні лікарі створюють умови, де майже нічого не змінилося, а самі працівники не вимагають змін або не дуже розуміють, що можуть це робити, або бояться втратити роботу».
Вона ж підкреслює: заклади, які реально хотіли змін, отримали можливість втілити багато ідей. «Є неймовірна міська поліклініка №6 в Одесі, яку очолює головний лікар Сергій Горищак. Там на основі реформи навіть зробили центр раннього втручання для дітей з певними особливостями розвитку (аутизм, ДЦП та інші захворювання/стани). Є головний лікар Анна Ярмола і її центр первинної допомоги у м. Червоноград, яка активно запроваджувала всі кроки, активно залучала місцеве самоврядування й має показову практику. Скептики були, зараз їх стало менше, адже реформа первинки вдалася. На повне її становлення треба час. Сімейні лікарі, лікарі первинної ланки: терапевти, педіатри, які відчули на собі вплив реформування, точно не захочуть працювати в старих умовах», - підсумовує Марина Халімоненко.
Менеджерка експертної групи «Охорона здоров'я» Реанімаційного пакету реформ Світлана Бубенчикова говорить, що два роки, відколи почалася реформа, це поки що той етап, коли система ще підлаштовується під нові правила існування та фінансування.
«Нові правила фінансування – це одна з перемог медреформи, тому що кошти розподіляються на реальних пацієнтів, а не на тих, хто приписаний територіально, хоч користується послугами інших лікарів, закладів. Зміна системи фінансування та впорядкування його відносин з сімейним лікарем зроблено з однією метою – упорядкувати бюджет, зробити його витрати доцільними і аргументованими для того, щоб все населення могло отримати пакет медичних гарантій на первинці і при цьому не платити з кишені. За дослідженням Індексу громадського здоров’я, до зміни реформи фінансування, виплати з кишень пацієнтів складали 50% - тобто іще один бюджет охорони здоров’я. Так не могло далі тривати».
На запитання про те, що б у новій системі, на її думку, варто було б вдосконалити, експертка відповідає, у майбутньому в електронній системі охорони здоров’я хотілося б відстежувати не лише кількісні показники, але і якісні. «На сайті НСЗУ ми бачимо інформацію про пункти надання первинної допомоги, всіх лікарів, зареєстрованих в електронній системі, і скільки декларацій з ними підписано. Але первинна ланка – це точка входу пацієнта до системи охорони здоров’я. Сімейні лікарі повинні усвідомити, що важлива глибина їхній послуг. Який відсоток пацієнтів сімейного лікаря потрапляє на вторинку? З якими захворюваннями? Тобто йдеться про те, наскільки сімейний лікар може попереджувати певні захворювання, наскільки він якісно працює зі своїми пацієнтами? На сьогодні поки що немає стандартів оцінки якості лікування, щоб держава знала – за яку якість медичної допомоги вона сплачує. Я знаю, що таке розуміння і плани в НСЗУ є, але поки що бракує часу на реалізацію, бо ж далі – реформа вторинки», - каже Світлана Бубенчикова.
Як повідомили в НСЗУ, до реформи вторинної та третинної ланки, наразі йде активна підготовка. Лікарні вже, можна сказати, на низькому старті — наразі 93% з них автономізувалися. У Вінницькій, Волинській, Полтавській та Черкаській областях медзаклади, що надають спеціалізовану, третинну та екстрену допомогу автономізовані вже повністю. І хоча продовження реформи ще офіційно не розпочалося, але пацієнтів уже поступово готують до нових правил: в багатьох закладах потрапити до вузьких спеціалістів вже зараз можна лише за направленням сімейного лікаря. Це поки що викликає найбільше невдоволення у громадян, адже йдеться про додаткові затрати часу на очікування запису та прийому спочатку у терапевта, потім — у вузького фахівця. У регіонах тим часом нарікають на те, що через оптимізацію мережі лікарень люди змушені добиратися за кілька десятків кілометрів до медзакладів районних чи обласних центрів. Як буде далі — покаже час. Це природно, що всі реформи спочатку викликають спротив через нові правила, а це - часто не комфортно для людей. Але щоб цей спротив зменшити, має бути забезпечений високий рівень комунікації з населенням.
Юлія Горбань, Київ
