Реформа вторинки: пацієнтові все одно доведеться платити в лікарні чи ні?

До повноцінного запуску медреформи – на вторинній та третинній ланках – рівно місяць. І, як повідомили в Нацслужбі здоров’я, заклади до другого етапу реформи готові майже на 100%. Уже з 1 квітня пацієнти зможуть отримувати безкоштовно і з новим рівнем якості амбулаторно-поліклінічну, стаціонарну, екстрену, паліативну медичні допомоги та реабілітацію, як це передбачає Програма медичних гарантій. Це перелік та обсяг медпослуг та ліків, які гарантуються населенню та оплачуються з державного бюджету на основі єдиних національних тарифів. В ідеалі – майже за всі медичні послуги пацієнта має сплатити держава. Але, схоже, досягнути цього ідеалу поки що складно – на нас, очевидно, чекає достатньо тривалий період «притирання і підгонки» – нових тарифів і нових правил. Хто буде «гасити» різницю в сумі, яку виплатить держава медзакладу за лікування конкретного пацієнта, і реальною вартістю цього лікування? З урахуванням національного досвіду це питання треба віднести до розряду риторичних…

І все ж фіксуємо очевидний позитив: «вічна» проблема «нібито безплатної» медицини, нарешті, зрушиться з мертвої точки після десятиліть безплідних розмов. У же одне це – добре.

Прийом у лікаря безкоштовний, як і було. Але тепер держава платить і за обстеження

На перший погляд, комусь побачиться, що істотних позитивних змін після реформи вторинки пацієнти не відчують. Натомість з’являться незручності, бо головною умовою того, щоб пацієнт отримав вторинну або третинну медичну допомогу безкоштовно, є клопіт з отриманням направлення від сімейного лікаря або вузького спеціаліста. На цю незручність часто нарікали, коли Укрінформ проводив власне невеличке опитування на одній зі сторінок Facebook, яка об’єднує лікарів і пацієнтів Києва. Але тут варто розуміти: направлення «придумане» для того, щоб пацієнти не ставили самі собі діагнози. А також, щоб НСЗУ могла відстежити і оплатити послуги, надані державою пацієнту. При цьому без направлення від сімейного лікаря можна буде потрапити до акушера-гінеколога, психіатра, нарколога, стоматолога, а також – до лікаря, у якого пацієнт перебуває під медичним наглядом.

За направленням лікаря, а також при самозверненні до названих вище фахівців, пацієнти зможуть отримати безкоштовно практично усі види медичної допомоги, окрім такої, що не вважається критично важливою – масаж, фізіотерапія, пластична хірургія, планова стоматологія (оплачуватиметься лише невідкладна). Тобто по суті, ми і далі обслуговуватимемося у гастроентерологів, кардіологів та інших лікарів безкоштовно. Але перевага у тому, що тепер пацієнт не буде прив’язаний до конкретної лікарні за місцем проживання. Він зможе обрати – до якого фахівця в яку лікарню йому краще піти, і держава саме туди перерахує за нього кошти (головне, щоб заклад був долучений до реформи вторинки – незабаром це можна буде перевірити на сайті НСЗУ). Це частково вирішить проблему оплати послуг лікарів з кишені, адже пацієнт піде на прийом або на обстеження саме до того лікаря чи саме в той заклад, якому довіряє. Важливо, що безкоштовна амбулаторна допомога, окрім прийому у лікаря, включатиме лабораторні, функціональні та інструментальні обстеження – той же рентген, узд, аналізи тощо, малі хірургічні втручання, планову стоматологія дітям до 16 років, невідкладну стоматологічну допомогу, перебування у денному стаціонарі та медичну реабілітацію.

У межах амбулаторної допомоги діятимуть пріоритетні послуги – ті, які спрямовані на лікування станів і захворювань, що найбільше впливають на тривалість і якість життя людей в Україні. Це переважно дорогі обстеження. За надання таких послуг НСЗУ платитиме закладам за підвищеним тарифом, що сприятиме модернізації матеріально-технічного оснащення і підвищенню якості надання медичної допомоги. Йдеться про ранню діагностику онкологічних захворювань, адже Україна посідає друге місце в Європі за темпами поширення раку. Це гістероскопія (ендоскопічне гінекологічне обстеження), езофагогастродуоденоскопія (дослідження стану слизової оболонки стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопу), колоноскопія, цистоскопія, бронхоскопія, мамографія. Згідно з рекомендаціями ВООЗ такі процедури мають проводитись для тих пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку новоутворень, а це здебільшого люди від 40 або 50 років.

Важливо: медична допомога при невідкладних станах надаватиметься усім без винятку пацієнтам – незалежно від наявності декларації. Якщо пацієнт не має направлення і на нього не поширюються випадки щодо самозвернення, послуга може надаватися на платній основі – оплатою в касі закладу, що визначено Постановою №1138. Скільки це коштуватиме – кожен заклад визначатиме самостійно і підрахунок тарифів закладами ще триває, пояснюють в прес-службі НСЗУ.

Стаціонарна допомога для чверті населення обіцяє стати доступнішою

Держава оплачуватиме обслуговування не лише у вузьких фахівців, але і стаціонарну допомогу. Чому це важливо? Дослідження Індексу здоров’я за 2018 рік показало, що у разі хвороби не відвідали лікаря та/або не були госпіталізовані через брак коштів 24% пацієнтів.

Отож, безкоштовною буде:

• хірургічна допомога, що передбачає проведення хірургічних операцій дорослим та дітям за лікарськими спеціальностями: гінекологія, комбустіологія (лікування опіків), нейрохірургія, онкогінекологія, онкологія, онкоотоларингологія, онкохірургія, ортопедія і травматологія, отоларингологія, офтальмологія, проктологія, судинна хірургія, торакальна хірургія, трансплантологія, урологія, хірургія серця та магістральних судин, щелепно-лицьова хірургія;
• медична допомога пацієнтам із не хірургічними (соматичними) захворюваннями в стаціонарних умовах за напрямами: акушерство і гінекологія, алергологія, гастроентерологія, гематологія, гінекологія, дитяча дерматовенерологія, ендокринологія, імунологія, інфекційні хвороби, кардіологія, наркологія, неврологія, нефрологія, педіатрія, пульмонологія, ревматологія, терапія, токсикологія.

Тобто – практично все. Чи доведеться окремо докуповувати медикаменти, як це часто буває? У НСЗУ пояснюють, що до тарифів за медичні послуги не включено вартість ліків та витратних матеріалів. Але вони централізовано забезпечуються за рахунок інших програм державного бюджету. Тож в ідеалі пацієнти безкоштовно отримуватимуть і медичну послугу, і більшість супутніх витратних матеріалів та ліків. Але знову ж таки якщо людина виявить бажання пролікуватися у стаціонарі, без направлення сімейного або лікуючого лікаря чи перебування у невідкладному стані, то за таку госпіталізацію потрібно буде заплатити.

Окремо як пріоритетні напрями допомоги, які теж будуть оплачуватися державою, виділено допомогу жінкам при пологах і новонародженим, а також спеціалізовану медичну допомогу при гострому мозковому інсульті та гострому інфаркті міокарда.

У медичну допомогу при інсульті/інфаркті входитиме:

• діагностика (комп'ютерна томографія, МРТ, ангіографія, екстрені лабораторні дослідження);
• проведення тромболітичної терапії (інсульт) / стентування (інфаркт);
• цілодобовий моніторинг стану пацієнта у реанімації;
• медикаментозне забезпечення;
• реабілітаційна допомога у гострому періоді.

Також у закладах, що мають відповідну спеціалізацію, за державний кошт здійснюватиметься діагностика та хіміотерапевтичне і радіологічне лікування онкологічних захворювань, психіатрична допомога, лікування хворих на туберкульоз, лікування та супровід людей із вірусом імунодефіциту людини. Тобто у цілому, якщо реформа запрацює в ідеалі, то стаціонарна допомога має стати навіть доступнішою, оскільки за направлення лікаря за діагностичні обстеження, лікування в стаціонарі чи операцію людині не треба буде платити.

89% закладів готові укладати контракти з НСЗУ, але не усім задоволені

Нагадаємо: щоби реформа відбулася з 1 квітня, медзаклади “вторинки” до цього часу обов’язково мають автономізуватися – тобто перетворитися з бюджетних установ на комунальні некомерційні підприємства; комп’ютеризуватися – обладнати комп'ютером кожне робоче місце та підрозділ; та зареєструватися в електронній системі охорони здоров’я (E-Health), де відбуватиметься запис на прийом в режимі онлайн, вестиметься електронна картка, видаватимуться лікарняні, направлення тощо. Наразі готовність закладів за цими (та ще кількома іншими критеріями) становить, за даними НСЗУ, 89%. Щоправда залишаються регіони, які все ще трохи відстають. Наприклад, найнижчий рівень комп’ютеризації в Луганській (49%), Харківській (55%) та, хоч як дивно, Київській областях (57%).

Тепер же, ті лікарні, які виконали усі умови, подають заявки на укладення договорів з Нацслужбою здоров’я, а також рахують, скільки коштуватимуть їхні послуги у разі самостійного звернення пацієнта без направлення лікаря. Це, схоже, найважчий процес. Тут треба уточнити, що НСЗУ оплатить лікарням послуги за власними тарифами. Наприклад, за лікування інсульту – 19,3 тисяч гривень, за лікування інфаркту – близько 16 тисяч гривень, за пологи – 8,1 тисяч гривень, за гастроскопію – 749 гривень, за мамографію – 204 гривні...

Один із небагатьох закладів, який уже здійснив підрахунки тарифів – Черкаський обласний онкологічний диспансер. Головний лікар онкодиспансеру Віктор Парамонов говорить, що заклад надав розрахунки вартості більше 300 медичних послуг, які наразі на затвердженні в місцевої влади – облдержадміністрації та навіть антимонопольного комітету. Підрахунком тарифів заклад займався близько року.

“Кожен тариф – це 1-2 сторінки розрахунків, там все – від оплати праці до комунальних послуг, видатків господарських і клінічних, амортизації обладнання тощо. Проблема у тому, що у нас немає фахівців, які коли-небудь займалися підрахунками тарифів медичних послуг. У нас це робили економісти в команді з лікарями. Причому далеко не всі готові за це братися, тому ми шукали креативну молодь. Університетам час замислитися про підготовку окремих спеціальностей – медичних економістів і медичних юристів, бо таких фахівців немає в Україні”, – говорить Віктор Парамонов і додає, що медзаклади мають забезпечувати потік пацієнтів, тому лікарні не зацікавлені робити фантастичні ціни.

Як розповів у коментарі Укрінформу директор департаменту охорони здоров’я Київської облдержадміністрації Максим Іонов, жодна лікарня в області механізму розрахунку тарифів ще не надала.

“Учора ми зустрічалися з частиною головних лікарів, які сформулювали ряд питань, пов’язаних з тарифами. Наприклад, чи включати в тариф усі без винятку складові процесу надання медичних послуг і яким він буде після цього? Адже в ціну медпослуги лікарня може нарахувати усі її складові – заробітну платню, комунальні послуги, вартість розхідних матеріалів, медикаментів, обладнання, логістику навіть... І в результаті може вийти доволі велика сума, яку місцева влада може не затвердити. З одного боку це добре, оскільки буде контроль за тим, щоб лікарні не завищували тарифи. Але може виникнути й інша ситуація – коли не кожному закладу дозволять встановити реальні тарифи. Адже НСЗУ оплачує послуги лікарень за власними тарифами, які часом нижчі реальної вартості послуги. Наприклад, за розрахунком НСЗУ тариф на пологи оплачується у розмірі 8,1 тисяч гривень, але по факту ця сума може сягати і 30 тисяч гривень”, – говорить Максим Іонов. І додає, що незрозуміло, де тоді закладам добрати решту – 22 тисячі, якщо визначено, що пологи будуть безкоштовними.

У НСЗУ пояснюють, що у такий тариф заклали середню вартість пологів. Якщо пологи проходять без ускладнень (а це більшість випадків), то тоді це обходиться дешевше – близько 4 тисяч гривень. Водночас є частина складніших випадків, коли доводиться робити кесарів розтин (25%) або пологи проходять з ускладненнями, і тоді їхня вартість буде вищою – до 15 тисяч гривень, а подекуди і більше. Але усереднений тариф у 8 тисяч гривень має покрити ці витрати.

Щоправда, за словами Назарія Гички, директора 3-го пологового будинку, фінансування у розмірі 8 тисяч гривень за пологи хоч і вистачить для того, щоб покрити нинішню собівартість, а от на підвищення зарплат, як того передбачає реформа, швидше за все буде недостатньо.

Так що, пацієнту все одно доведеться платити?

Власне, наразі у лікарському середовищі активно обговорюється те, що тарифи, за якими НСЗУ сплачує закладам вартість лікування, занизькі. Це означає одне: в наших умовах, можна спрогнозувати, що пацієнту у той чи той спосіб все одно доведеться доплачувати за послуги чи ліки – офіційно по співоплаті чи неофіційно з власної кишені. За інформацією УНН, це питання, наприклад, піднімалося на зустрічі керівників Черкаської області з лікарями 26 лютого. “За словами лікарів, встановлені тарифи, які Національна служба здоров’я України буде сплачувати за лікування хворих, занижені на 40-60%. Цього не вистачить ні на якісне лікування, ні на забезпечення життєдіяльності медичних закладів”, – повідомляє УНН з посиланням на прес-службу Черкаської ОДА. Відтак депутати обласної ради готуватимуть “звернення до Кабміну щодо відміни державного регулювання цін на медичні послуги, що надаються за договорами, укладеними з НСЗУ, та запровадження вільних цін”.

Щодо занизьких тарифів, які встановила закладам НСЗУ, у лікарському середовищі, як приклад, згадується вартість лікування складніших випадків інфаркту та інсульту, і це коштуватимете значно більше 16-19 тисяч гривень. Наприклад, якщо пацієнт з інфарктом потребує стентування або пацієнт з інсультом потребує тромболізису. У НСЗУ пояснюють, що для розрахунку оплати тромболізису при інсульті застосовувався такий же принцип усередненого тарифу, як і для складних випадків пологів. Тобто лікування ішемічного інсульту за допомогою тромболізису хоч і коштує дорожче, але трапляється нечасто і усереднений тариф покриє ці затрати. А щодо тарифу на стентування під час інфаркту, то закупівля стентів відбувається за окремою державною програмою, тож їхню вартість в тариф не закладали.

Окрему заяву зробили і в Асоціації приватних медичних закладів України, де розуміють, що держава не може встановити вищі тарифи на послуги, щоб охопити усе населення, тож пропонують ввести механізм доплати: “Основним обмеженням тарифів ми вважаємо не їхнє економічне обґрунтування, а відсутність механізму доплати, коли пацієнт може вільно обрати медичний заклад, а вартість медичної послуги частково оплачується за рахунок тарифу НСЗУ, а частково – за рахунок додаткових джерел. Це, як вважають в Асоціації, може бути медичне страхування (обов'язкове та добровільне); власні кошти пацієнта; благодійні та інші внески; інші шляхи доплати, не заборонені законодавством України”.

Це все поки що залишається на рівні заяв і пропозицій від закладів. А в Законі про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення сказано, що “держава гарантує повну оплату згідно з тарифом за рахунок коштів Державного бюджету України надання громадянам необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, що передбачені програмою медичних гарантій”. Тож для введення співоплати слід вносити зміни у законодавство. Тому цілком можливо, що заклади звертатимуться до пацієнтів з пропозицією покрити частину витрат з власної кишені. Тобто, буде приблизно так, як було? Що ж, як все працюватиме в реальності – покаже тільки час…

У чому головна ціль реформи для пацієнта?

Основне завдання медреформи в Україні – покращити якість медичних послуг для пацієнтів та забезпечити достойні умови оплати праці медикам. Ми всі підтримуємо це обома руками! Щоб реалізувати такі цілі в умовах обмеженого фінансування, часом, доводиться іти на непопулярні, на перший погляд, кроки. Основний – відмова від радянської моделі, за якою по суті фінансувалася спроможність медичного закладу обслуговувати певну кількість пацієнтів (ліжкомісця), незалежно від того, скільки він в реальності приймає пацієнтів і надає послуг та якої якості ці послуги.

Тепер же лікарні по суті стануть підприємствами, які фінансуватимуться за конкретні послуги, а оскільки пацієнти самі обиратимуть, куди звертатися, то має включитися ринок і боротьба за пацієнта – а з ним і якісніше обслуговування. Навіть більше – контрактуючи лікарні, НСЗУ контролюватиме наявність у них необхідного обладнання для надання послуг – для ендоскопії, лікування інсульту, інфаркту тощо, а також і спеціалістів (приміром, у процесі підготовки до медреформи виявилося, що в хірургічному відділенні однієї з лікарень не було… анестезіолога). І що важливо – стане відомо реальні дані про обсяг наданих лікарнями послуг. “У системі електронного здоров’я ми побачимо, який насправді об’єм послуг надають лікарні, і розраховуємо, що відслідкуємо велику суму грошей, які раніше використовувалися нераціонально і неефективно”, – говорить т.в.о. голови НСЗУ Оксана Мовчан.

Юлія Горбань, Київ