«Український» протокол лікування COVID-19 – «екстракт» світового досвіду

У Міністерстві охорони здоров’я затвердили центральний протокол лікування хворих на COVID-19. Про це повідомив новий очільник відомства Максим Степанов. Центральний протокол лікування давно чекали, проте з його появою на адресу міністерства одразу посипалося чимало критики – переважно через те, що, мовляв, наукової бази, яка б достеменно підтвердила ефективність препаратів, які застосовують під час лікування коронавірусу досі немає, то чому їх внесли в протокол. Утім розробники протоколу пояснюють: поки панацеї від коронавірусу не знайдено, треба хапатися хоч за якусь можливість спасти тяжкого пацієнта. А міністр охорони здоров’я тим часом анонсував, що упродовж тижня протокол буде доповнено лікарськими засобами та схемами лікування.

За що критикують протокол, прийнятий МОЗом?

У затвердженому протоколі лікування COVID-19 серед препаратів, які рекомендується застосовувати, – гідроксихлорохін та препарати на основі хлорохіна (протималярійні препарати, хоч першим також лікують ревматологічні захворювання), а ще – лопінавір/ ритонавір (обидва застосовуються в комплексі проти ВІЛу), ремдесивіру (противірусний препарат), тоцилізумаб (лікування ревматологічних захворювань). Тобто – ЦЕ ВСІ ТІ ПРЕПАРАТИ, ЯКІ НАРАЗІ ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ МЕДИКАМИ ПО ВСЬОМУ СВІТУ ПРИ ЛІКУВАННІ COVID-19 І ДАЛИ ПЕВНИЙ ПОЗИТИВНИЙ ЕФЕКТ. Детальніше про це можна прочитати у матеріалі Укрінформу.

І саме за це нині критикують МОЗ, зокрема, екс-очільниця відомства Уляна Супрун. “Поки у світі шукають ліки для лікування пацієнтів з COVID-19 і вкрай обережно застосовують для цього деякі препарати, в Україні вже затвердили протокол лікування середніх та важких випадків коронавірусу. І це попри те, що всі ліки з протоколу не мають науково обґрунтованих даних щодо ефективності та безпеки застосування у клінічній практиці, і зараз застосовуються лише експериментально. Затвердження такого протоколу на рівні країни – дуже небезпечне явище і загалом виглядає як масовий експеримент на українцях. (...) Зараз клінічні дослідження – це єдиний спосіб довести ефективність і головне безпеку препарату”, – пише Уляна Супрун. Звісно, будь-який препарат має пройти широкі клінічні випробування перед тим, як його рекомендують застосовувати на практиці проти певної хвороби. А ці препарати використовують так, як використовують. Але й не приховують проблем. Бо для всіх цих процедур треба багато часу, якого нині, на жаль, немає у всьому світі – рятувати людей треба зараз.

Що кажуть розробники?

У розробці протоколу взяли участь 18 експертів, зокрема завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Ольга Голубовська (щоправда, єдиний інфекціоніст у списку) та професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ ім. Богомольця Сергій Дубров. Вони, відповідаючи на критику, прокоментували необхідність прийняття протоколу так:

"Увесь цивілізований світ, розуміючи, що В ДАНІЙ СИТУАЦІЇ НЕ МОЖЕ БУТИ НІЯКИХ ДОКАЗІВ ЗА ТАКИЙ КОРОТКИЙ ЧАС АПРІОРІ, знайшов механізм застосування рятівних схем лікування хворих, зокрема і, можливо, тих, що запобігають важким наслідкам захворювання ... Нам це вдалося зробити тільки зараз і тільки завдяки політичній волі і позиції нового міністра”, – зазначила Ольга Голубовська.

“На даний час не має жодних доказових даних, які б рекомендували будь-яке специфічне противірусне лікування для пацієнтів із підтвердженим COVID-19. ВООЗ проводить міжнародне дослідження, що включає ті ж самі препарати для оцінки ефективності при COVID-19. В основу даного проколу (затвердженого наказом 762) були покладені клінічні настанови лікування хворих на COVID-19 таких країн, як Бельгія, Франція, Швейцарія, Китай, Італія та Нідерланди. ПРИЗНАЧЕННЯ ЗАПРОПОНОВАНИХ ПРОТОКОЛОМ ПРЕПАРАТІВ РОЗГЛЯДАЄТЬСЯ ЛИШЕ ХВОРИМ З ТЯЖКИМ ПЕРЕБІГОМ COVID-19 ТА ЗДІЙСНЮЄТЬСЯ ПІСЛЯ ОБГОВОРЕННЯ З НИМ, АБО ЗАКОННИМ ПРЕДСТАВНИКОМ, МОЖЛИВИХ УСКЛАДНЕНЬ І ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ЗА УМОВИ ПІДПИСАННЯ ІНФОРМОВАНОЇ ЗГОДИ – пояснив Сергій Дубров.

Нині, схоже, потрібно проводити додаткову роз’яснювальну роботу щодо того, що ці препарати застосовуватимуться тільки у складних випадках і тільки за призначенням лікаря. Адже в Мережі вже з’являється інформація, що після публікації центрального протоколу зазначені в ньому препарати почали розбирати з полиць аптек без нагальної необхідності.

Залишилося забезпечити швидке оновлення протоколу

Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології у НМАПО імені П.Л.Шупика Федір Лапій в коментарі Укрінформу говорить, що перевагою ухвалення протокола лікування COVID-19 є захист лікаря під час прийняття ним рішень.

“Але з іншого боку потрібно розуміти, що інформація щодо підходів терапії COVID-19 оновлюється практично щодня. Наказом Міністерства не так швидко можна зреагувати на наукову інформацію, яка з’являється у світі, про підтвердження або скасування даних щодо ефективності певних препаратів. Тож лікар буде залежати від такої складової. Уявімо, що з’явиться інформація про неефективність використання гідроксихлорохіну (хлорохіну), який значиться в протоколі лікування. Виходить, що призначення цього препарату лікарем зможе розглядатися в суді. В даному випадку медичному працівнику буде важко себе захистити”, – відмічає Федір Лапій.

Як приклад, він наводить публікацію в науковому журналі New England journal of medicine про те, що ПРЕПАРАТ КАЛЕТРА (ДІЮЧА РЕЧОВИНА – ЛОПІНАВІР+РИТОНАВІР), ЯКИЙ ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ПАЦІЄНТІВ, ВИЯВИВСЯ НЕЕФЕКТИВНИМ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З COVID-19 БУКВАЛЬНО НА НАСТУПНИЙ ДЕНЬ ПІСЛЯ ТОГО, ЯК ВИЙШОВ НАКАЗ МОЗ. Тож пан Лапій наголошує, що, можливо, потрібно мати більш гнучкий підхід щодо юридичної регуляції прийняття рішення лікарями.

“Це важливо не тільки під час пандемії коронавірусу, а й для лікування пацієнтів з іншими хворобами. У Великобританії, приміром, існує структура NICE (Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги), де сотні людей працюють над оперативним оновленням рекомендацій для лікарів Великобританії. Якщо орган національного рівня приймає рішення рекомендувати препарат для лікування певної хвороби, то ця рекомендація має таку ж юридичну силу, як і інструкція. У нас же досі зберігається верховенство інструкції над будь-яким рішенням уповноважених органів”, – каже Федір Лапій.

Також він додає, що потрібне окреме роз’яснення від юристів щодо отримання інформованої згоди пацієнта, адже документ розроблений від першої особи. “Коли ми говоримо про те, що пацієнт перебуває у критичному стані, підключений до апарату штучного дихання, то нічого підписати він не зможе. А в наказі не йдеться про те, що інформовану згоду може заповнити його законний представник. Тому, можливо, потрібне роз’яснення, що право на надання інформованої згоди мають близькі родичі або дружина чи чоловік пацієнта”,- відмічає інфекціоніст.

У Вінниці протокол лікування майже не відрізняється від центрального

Буквально за два дні до того, як протокол було прийнято на державному рівні, у Вінниці, не дочекавшись, прийняли локальний протокол лікування. Він теж заснований на китайському, італійському, іспанському, американському та корейському досвіді, повідомили в Департаменті охорони здоров’я Вінницької ОДА. Протокол розробила кафедра інфекційних хвороб Вінницького національного медуніверситету, він офіційно затверджений на рівні Міністерства охорони здоров’я.

За словами провідної інфекціоністки області Лариси Мороз, у протокол включили групу протималярійних препаратів, а також препарати, які застосовують при лікуванні СНІДу, оскільки в склад генома коронавірусу входить частина генома вірусу імунодефіциту людини. У коментарі Укрінформу Лариса Мороз розповіла, що в частині противірусної терапії державний протокол практично не відрізняється і до нього немає ніяких зауважень. “Єдина відмінність – до центрального протоколу включено препарат ремдесивір, якого немає наразі в країні, бо він ще перебуває на стадії клінічних досліджень”, – сказала Лариса Мороз.

Отож, поки у нас немає препаратів, які вже пройшли повноцінні клінічні випробування і підтвердили свою ефективність проти коронавірусу Україна, як і весь світ змушена іти навпомацки у пошуках шляхів найефективнішого лікування хвороби.

Що ж, кращого методу, аби знайти істину, людство поки що не знайшло.

Юлія Горбань. Київ