Боротьба з COVID-19: коли кисень важливіший, ніж найдорожчі ліки
Минулий тиждень виявив ще одне “вузьке місце” в боротьбі України з коронавірусом. Хто б міг подумати, що йдеться про проблеми з “елементарним”, хоча й підготовленим за спеціальною технологією, киснем. Його використання – єдиний порятунок для тяжких хворих, у яких вірус спричиняє пневмонію. Фахівці та громадськість забили на сполох: лише 11-13 тисяч із 37 тисяч розгорнутих в країні “ковідних” ліжко-місць можна використати для лікування кисневозалежних хворих. По-перше, в багатьох регіонах під’єднати нових пацієнтів до життєдайної газової суміші вже майже неможливо. По-друге ж, країні катастрофічно не вистачає самого медичного кисню...
Пізніше з’ясувалося: ситуація, може, й не така критична, як твердять прибічники теорії “все пропало”. Принаймні, ще є шанси її виправити. Виробництво медкисню (порівняно) не надто складне, і в країні чимало підприємств, які його виготовляють чи можуть виготовляти за потреби. І гроші для цього, а також для обладнання “кисневими” місцями лікарень у COVID-Фонді ще є.
Але головна проблема у тому, що, незважаючи на обізнаність зі світовим досвідом, цю проблему не помічали раніше й почали активно розв’язувати вже ледь не тоді, коли “клюнув півень”. А така неквапливість може коштувати життя сотням наших співвітчизників. Бо у багатьох випадках без забезпечення хворих киснем навіть найкраще і і найдорожче лікування неефективне...
Кисень – “всьому голова” при порятунку життів
Специфіка впливу коронавірусу на людський організм така, що вилікувати хворого без під’єднання до приладів штучного дихання (ШВЛ) чи штучного постачання кисню часто-густо не можна. Й це важливо не лише для порятунку тяжко хворих, а й для їхнього повноцінного життя у майбутньому. Адже не лише розв’язує проблему дихальної недостатності при спровокованих коронавірусним загостренням пневмоніях, а й зберігає максимальний обсяг легеневої тканини. Звідси і головна порада фахівців: для порятунку пацієнтів можна (відповідно до затверджених протоколів) використовувати різні поєднання медикаментів, але госпіталізувати тяжко хворих обов’язково мають до медзакладу, де є кисень. І де лікарі вміють ним користуватися – чи то йдеться про загальну систему помпування кисню, чи про індивідуальні кисневі концентратори та – як тимчасовий вихід – кисневі подушки. У багатьох випадках люди, які отримують антибіотики та не одержують кисню, просто задихаються. Через тяжку пневмонію, онкологічні або інші захворювання легень.
Тому нас так лякають коментарі щодо потенційного дефіциту медичного кисню, який в Україні, мовляв, виробляють лише 2-3 підприємства. При цьому тільки третина ліжок у пристосованих для лікування Ковіду клініках і відділеннях мають доступ до точок забезпечення пацієнтів киснем.
Міністр охорони здоров’я Максим Степанов цю інформацію частково спростував, повідомивши, що насправді ліцензії на виготовлення такої продукції мають 16 вітчизняних виробників. "Більше того, МОЗ максимально зацікавлене у тому, щоб ця кількість збільшувалася. І ми дуже швидко реагуємо на відповідні звернення", – запевнив урядовець. Навівши такий приклад: компанія "Карпатнафтохім" подала документи для отримання ліцензії на право ведення господарської діяльності з виробництва лікарських засобів 30 квітня, а вже 7 травня отримала її від Держлікслужби.
Тобто, коронавірус таки змусив бізнес звернути увагу на цей вид діяльності. Адже донедавна виробництво медичного кисню господарники вважали не вельми рентабельним і неперспективним. Тож на багатьох підприємствах хімічної галузі він був лише супутнім, а не основним продуктом. Приміром, при виготовленні азотних добрив чи на металургійному виробництві. Тепер же виробничі плани переглядають. Тож є надія, що обіцянки можновладців швидко наростити обсяги виготовлення медичного кисню не були лише “заспокійливою пігулкою” для суспільства.
І тут маємо ще один приклад. Миколаївське держпідприємство “Зоря”–“Машпроєкт”, яке на початку року вирішило відмовитися від виготовлення медкисню, під час карантину відновило виробництво. Як зазначив директор підприємства Денис Гордієнко, таким чином відгукнулися на запит медичних установ й інвестували кошти у відновлення відповідних технологічних процесів. Більше того, аби лінія із виготовлення кисню працювала безперебійно, придбали резервне обладнання. Про нарощування виробництва медкисню звітують і в Сєвєродонецькому об'єднанні “Азот”, і на деяких інших підприємствах...
Проблема №1. Сертифікація й ліцензування
Але є й протилежні приклади. Скажімо, кисневий завод в Одесі, який міг би постачати кисень в медзаклади регіону, не може отримати від МОЗ необхідний сертифікат. Про це в ефірі програми “Право на владу” розповів голова Комітету ВР з питань здоров'я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайло Радуцький. "В Одесі є кисневий завод, але він чомусь три місяці не може пройти сертифікацію, щоб постачати кисень. Є завод, який може випустити протягом наступного місяця 2 тисячі концентраторів (також в Одесі). Є на Волині кисневий завод... Не розумію, чому МОЗ не дає регламент цьому заводу”, – наголосив парламентарій. Також, за його словами, киснем Одесу може забезпечувати Припортовий завод. Однак, як розповіла волонтерка, очільниця благодійного фонду “Корпорація монстрів” Катерина Ножевникова, хоча керівництво ОПЗ зверталося з відповідною пропозицією до МОЗ ще в березні, реакції від чиновників і досі немає.
Проблема №2. Якість продукції і технічний "сурогат"
Проте, далеко не всі фахівці підтримують ідею зміни регламентів ліцензування виробництва кисню, на чому наполягають, зокрема, одеські виробники й волонтери. Річ у тім, що до частини виготовленого в Україні медкисню й без того “чимало питань”. Через недобросовісність виробників, застаріле обладнання для виготовлення та перевірки якості продукції, невідповідність документації. І про це говорили уже давно – задовго до того, як ударив “коронавірусний грім”.
Офіційне ж “добро” на постачання технічного кисню для підтримки хворих на коронавірус лише погіршить ситуацію, – вважають у Міністерстві охорони здоров’я. "Цього ніколи не буде, тому що медичний і технічний кисень відрізняються. Медичний кисень – це лікарський засіб, який використовується для лікування людини. Він має відповідати певним стандартам. І це є не тільки українською практикою, це світова практика, тому що мова про життя і здоров'я громадян", – наголосив глава відомства Максим Степанов. Він також нагадав, що технічний кисень ще й вибухонебезпечний.
Звісно ж, усі етапи обігу медичного кисню, як і інших лікарських засобів, включаючи державну реєстрацію, ліцензії на виробництво, в тому числі – контроль якості, ліцензування оптової торгівлі, – підлягають держнагляду з боку уповноважених органів (зокрема, Державної служби України з контролю за лікарськими засобами та наркотиками). Але про більш-менш ефективний контроль можна говорити лише на етапі ліцензування та періодичної акредитації виробництв, що здійснюється Національним агентством з акредитації України. А ось у процесі діяльності вплинути на якість виробленої продукції фактично неможливо. Й це – один із наслідків послаблення регуляторного впливу на бізнес. Влаштувати перевірку на підприємствах інспектори можуть лише після конкретної скарги на конкретного виробника. Також керівники деяких медзакладів свідомо йдуть на постачання технічного кисню замість медичного – щоб заощадити, або й отримати від постачальників “відкат”...
А тут ще й таке випливло: кисень ( і не завжди медичний) для багатьох українських лікарень постачає бізнес з ОРДЛО... “У більшості тендерів – 80% – переможець один і той же – ТОВ "ДіПі Ейр Газ" з групи компаній ДіПі, з корінням на окупованих територіях. Лише за 2020 рік компанія виграла 269 лотів на постачання медичного кисню в лікарні по всій Україні на майже 23 мільйони гривень. Наприклад, у всім відомий Охматдит”, – стверджують автори журналістського розслідування. При цьому, за їхніми даними, нібито йдеться про постачання кисню з розташованого на тимчасово непідконтрольній Києву території Єнакієвського металургійного заводу, хоча документально все оформлено як легальні постачання з Росії. Що теж викликає запитання. Словом, чекатимемо на результати офіційного розслідування...
3. Проблема №3. Ціна й (не)конкуренція
Також важливо посилити антимонопольний контроль у цій сфері. Аби у виробників і постачальників не було спокуси наживатися на загальнодержавному горі. А такі спроби активізувались одразу ж після оголошення в Україні карантину. Ще в квітні розслідування на цю тему підготували колеги з видання “Наші гроші. Львів”. Лише кілька промовистих цифр: у квітні 2019 року середня вартість медичного кисню на Івано-Франківщині становила 271 гривню за сорокалітровий балон. Більше того, ще в березні 2020-го гуртові партії деякі виробники продавали місцевим лікарням навіть по 208 гривень. Та вже за кілька тижнів, у квітні, ціна балона підскочила до понад 350 гривень, а в серпні подолала й 400-гривневий рубіж. Причому, суди, як правило, не підтримують позицію Антимонопольного комітету, який час від часу намагається довести факти цінових змов у цьому сегменті.
Проблему можна розв’язати у ринковий спосіб – стимулюючи конкуренцію через відкриття нових виробництв. Та, як з’ясувалося, до нинішнього загострення “довколакисневої кризи” в Україні іноді діяли із точністю до навпаки...
Місія держави: “не перекривати кисень” добросовісним виробникам і зупинити фальсифікаторів
Влада оперативно відреагувала на телевізійний ефір, під час якого проблему забезпечення вітчизняних лікувальних установ медичним киснем винесли на загал, і на подальше обговорення цієї теми у ЗМІ й соцмережах. Низку рішень для покращення ситуації ухвалили і на урядовому засіданні, і на нещодавній ковід-нараді за участі Президента. За дорученням Володимира Зеленського, до кінця жовтня місцева влада має обладнати 80% ліжкомісць для хворих на коронавірус подачею кисню. Для цього Уряд надасть регіонам 572 мільйони гривень.
Як використати кошти, у кожній медустанові вирішуватимуть окремо. Десь гроші підуть на модернізацію централізованих систем постачання кисню, під’єднання до них додаткових ліжок і закупівлю належних запасів кисневих балонів, десь – на придбання кисневих концентраторів.
Це, до речі, – непогана альтернатива для медзакладів, де централізованих систем помпування кисню немає, а також для невеликих лікарень, де облаштовувати такі системи економічно невигідно. Їх використання не потребує закупівлі і спецдоставки громіздких кисневих балонів. З витратних матеріалів – лише дистильована вода й періодична заміна реагенту. Це – такі собі компактні апарати для виділення молекул кисню із навколишнього середовища, їх концентрації й подачі пацієнтові у вигляді чистого кисню.
Якщо комусь цікаво, як це працює, то схема така: апарат містить ємності, заповнені гранульованим цеолітом. Повітря нагнітається всередину компресором і стискається. При цьому гранули цеоліту притягують молекули азоту та інших складових повітря, а кисень пропускають. Концентрований кисень виводиться у посудину-приймач, де повертається до показників кімнатного тиску. Далі кисень насичується парами води в спеціальному відсіку-зволожувачі. І через маску подається пацієнтові.
Перевага такого забезпечення киснем перед централізованим ще й у тому, що використання кисневих концентраторів (генераторів) не потребує встановлення у палатах газових аналізаторів крові. Але за ціною таке “задоволення” також не з дешевих. Приміром, на спеціалізованих сайтах знаходимо оголошення про продаж цих приладів по 20-55 тисяч гривень. Побутові концентратори, які можна використовувати у домашніх умовах, дешевші – по кілька тисяч гривень. Але, коли йдеться про людські життя, то для медустанов, де немає можливості налагодити централізоване постачання кисню, чи там, де система працює “на межі”, наявність таких апаратів обов’язкова, – кажуть лікарі й експерти.
До речі, як повідомляв Укрінформ, у вересні Всесвітня організація охорони здоров'я та Євросоюз передали Україні понад 100 кисневих концентраторів для 44 лікарень, що визначені для лікування хворих на COVID-19. Обладнання загальною вартістю понад 78 тисяч євро спрямували до Львова, Чернівців, Харкова, Києва і Умані.
Окрім того, Міністерство охорони здоров'я, за словами Максима Степанова, планує закупити 12 тисяч кисневих концентраторів для забезпечення всіх опорних лікарень.
Ще одна із альтернатив кисневим балонам – встановлення у лікарнях кріоциліндрів із замороженим киснем. Це дозволяє замінити від двох до 4 десятків сорокалітрових балонів і, відповідно, скоротити поточні витрати у 20-40 разів. Спеціалізовані фірми заправляють такі апарати раз на два-чотири місяці, що коштує 1,5-2 тисячі гривень. Тобто, як 4-5 звичайних кисневих балонів. Плюс – використання таких установок набагато безпечніше. Адже кисень подається в мережу під тиском до 20 атмосфер, тоді як з балонів – у понад 150! Що за неправильної експлуатації загрожує вибухом.
Хоча початкові капіталовкладення при встановленні кріоциліндрів доволі солідні. Приміром, на встановлення такого обладнання у Волноваській центральній районній лікарні на Донеччині рік тому витратили 400 тисяч гривень. Проєкт профінансував центральний фонд реагування на надзвичайні ситуації ООН.
Можливо, такий підхід буде більш вигідним і для інших невеликих медзакладів, де надані державою гроші використовуватимуть раціональніше. Тож завдання влади – не лише визначитися із ймовірним фінансуванням таких проєктів, а й активніше інформувати керівників медзакладів про можливості, які надає співпраця з міжнародними донорськими й гуманітарними організаціями. Словом, можливості для поліпшення ситуації з під’єднанням лікарняних ліжко-місць до різних систем подачі кисню є. Головне при цьому не забувати, що ложка найдорожча – якраз до обіду...
Владислав Обух, Київ
