Коронавірусна епідемія на Чернігівщині, на відміну від багатьох інших українських областей, "розкачувалася" досить довго. Повільним темпам поширення інфекції сприяли велика площа регіону, значні відстані між населеними пунктами, велика кількість немолодого й переважно маломобільного населення. Це дозволило лікарням підготуватися до прийому хворих на COVID-19 і навіть дочекатися набутого в інших областях досвіду їх лікування.

Проте, коли в жовтні-листопаді 2020 року кількість офіційно зареєстрованих випадків сягнула 300-500 і більше за добу, всім стало важко. І медикам, і хворим. Першим – від напливу пацієнтів, а другим – від невизначеності з тим, що треба робити задля уникнення найгіршого сценарію. Тому в той час, як Міністерство охорони здоров’я рекомендувало людям з ознаками захворювання залишатися вдома й телефонувати своєму сімейному лікарю, налякані можливими тяжкими наслідками інфекції хворі й не продіагностовані на COVID-19 люди бігали, зокрема, Черніговом і їздили в громадському транспорті. І робили це не з добра. Тому що "телефонні" сімейні лікарі легенів не прослуховували, на ПЛР-тести не направляли, відтак і лікування призначали не завжди адекватне.

Залишені сам на сам із небезпечною хворобою, чернігівці нерідко змушені були консультуватися зі знайомими чи в соцмережах. Так дізнавалися, де швидко можна обстежити легені, якому лікарю показати знімок і навіть чим лікуватися за протоколом. Серед медиків, які в той час користувалися особливою популярністю, був і лікар-пульмонолог вищої категорії загальносоматичного (зараз ковідного) відділення Чернігівської обласної лікарні, а нині ще й головний пульмонолог області Іван Тельнов. Він приймав амбулаторних ковід-хворих вечорами, після роботи в стаціонарі, виходив до них у самій лише масці й умудрився не захворіти. З фахівцем-практиком із 15-річним досвідом говоримо, як кажуть, "про життя" в умовах пандемії.

"СКАФАНДРИ" ВІДХОДЯТЬ У МИНУЛЕ

- Звідки до вас везуть хворих – із Чернігова та області чи тільки з області?

- До нас потрапляють хворі як з Чернігова, так і з області. У районах і містах є ковідні відділення, але наша лікарня найкраще забезпечена киснем, тому до нас потрапляють ті, хто його особливо потребує. Такої станції з рідким киснем, як у нас, немає більше в жодному районі Чернігівщини. Вона була встановлена багато років тому, забезпечує потребу в кисні реанімації, відділення інтенсивної терапії загального профілю, зараз – нашого загальносоматичного відділення. У нас розгорнуто 95 ліжок, з яких 28 – ліжка інтенсивної терапії, 41 – з кисневою підтримкою. Станом на 25 січня у нас лежить 35 хворих.

- Чи багато ваших колег, з якими працюєте поруч, перехворіло на коронавірус і чи рятує від нього екіпірування, оті відомі "скафандри"?

- Більша частина персоналу нашого відділення вже перехворіли на ковід, але це не значить, що вони заразилися в лікарні. Як і всі інші люди, вони могли інфікуватися будь-де. Якщо ж говорити про протиепідемічні заходи, то костюми вже не дуже потрібні. Коронавірусна хвороба не передається контактним шляхом, через шкіру інфекція не попадає в організм. Механізм її передачі – аерозольний, тобто, повітряно-крапельний. Якщо людина кашлянула, маленькі часточки слини потрапили в повітря, ми це вдихнули – і тільки тоді можемо захворіти. Тому найкраще захищають маски, респіратори, окуляри або екран.

- То в тих парких "скафандрах" ви вже не працюєте у відділенні?

- Костюми – не панацея. Це вже зрозуміли в європейських країнах і США. Коли на початку пандемії механізм передачі цього збудника був невідомий, там теж медики були в захисних костюмах, респіраторах і так далі. Але зараз вони від цього відійшли, і ми відходимо. Для нас, лікарів, які заходять у "червону" зону кілька разів на день, є одноразові медичні халати, респіратори з екраном або окуляри. Тобто, захист від потрапляння аерозолю в дихальні шляхи або на слизову оболонку носа. Без "скафандрів" нам стало трохи легше.

А от медичні сестри, які працюють зміну, – вони, звичайно, в захисних костюмах. Хоча, я вважаю, і це зайве. У цьому питанні я дослухаюся до свого однокурсника Андрія Александріна, думку якого дуже поважаю. Він – лікар-епідеміолог, кандидат медичних наук, голова громадської організації з інфекційного контролю, зараз – відома людина, яка часто виступає в ЗМІ. Якщо ви подивитесь його публікації на сторінках у Фейсбуці, виступи по телебаченню, то побачите, що він уже є прихильником раціонального й правильного використання засобів індивідуального захисту та дотримання заходів інфекційної безпеки в самій лікарні, де лікують хворих на ковід.

- Зараз у вас, певно, деяке полегшення, а от в якому режимі доводилося працювати у пік захворюваності – в осінні місяці? Чула, що робочий день у вас тоді тривав 10-12 годин.

- Це було пов’язано з тим, що, окрім основного потоку "важких" пацієнтів, які госпіталізувалися, ми проводили ще й амбулаторний прийом. Я не можу відмовити хворим у допомозі, якщо вони до мене звертаються. І до 20-ї години приймав, і довше. Ще й письмово відповідав усім у вайбері та месенджерах.

- Добра слава про вас ішла від дому до дому.

- Я не вважаю себе якоюсь популярною людиною, просто завжди керуюся принципом: якщо можу допомогти – допомагаю. Якихось специфічних знань нібито не маю. Ну, читаю західні ресурси, але не вмію нічого такого, чого не вміють робити мої колеги. Просто нас, пульмонологів, у Чернігові не так багато. В обласній лікарні (без тих, що зараз у декретній відпустці) – троє, у другій міській – двоє, стільки ж у першій. Ще три таких фахівці є в обласному медичному центрі соціально значущих та небезпечних хвороб.

ЗМІНИ В ЛЕГЕНЯХ ПРИ КОВІДІ БУВАЮТЬ ЗАВЖДИ

- Але ж під час епідемії виникла проблема. Багатьом людям були потрібні вузькопрофільні фахівці, зокрема, пульмонологи. А сімейні лікарі до них не направляли, бо їм доручено самим лікувати, з чим вони не завжди справлялися. Чи не показала ця ситуація, що населенню треба все-таки повернути прямий доступ до лікарів вторинної ланки?

- Ні. Я завжди був двома руками за медичну реформу. І завжди кажу, що лікарі первинної ланки – наш оплот і бар’єр. Просто з навантаженням, яке поклала на них коронавірусна хвороба, не кожна людина може впоратись. Дуже багато дзвінків, багато пацієнтів на прийомі, й за цим валом хворих вони не могли розгледіти кожного. Мені з цим простіше, бо до мене приходять люди, які вже мають невдалий досвід лікування.

Це проблема не тільки нашої країни, а й усього світу, який був не готовий до пандемії. Для того ж і впроваджуються карантині заходи та локдауни – щоб зменшити навантаження на медичну систему, щоб лікарі могли впоратися з великим потоком хворих.

- Але ж ковідну пневмонію треба вчасно діагностувати, хоча б простим прослуховуванням фоноскопом, щоб не пропустити тяжкого ускладнення. А в умовах "телефонної діагностики" від сімейних лікарів люди змушені були самі, треба-не-треба, робити комп’ютерну томографію, яка, як відомо, досить шкідлива.

- Так, була проблема з комп’ютерною томографію і прослуховуванням. Поясню чому. Насправді ті зміни, які виникають у легенях під час захворювання на ковід, те, що ми називаємо вірусною або ковідною пневмонією, не завжди проявляються аускультативно, тобто ми не завжди можемо їх прослухати. Почути їх можна, коли вже є важкий перебіг хвороби і вражена велика ділянка легень. Ми робили КТ, коли ще не було в достатній кількості швидких тестів, а результату ПЛР-дослідження треба було чекати тиждень. А симптоми хвороби вже виникли. Люди переживали, хвилювалися. Справді, це провал комунікації між пацієнтами і лікарями. Медики не пояснювали хворим, зокрема й у ЗМІ, як їм діяти. Вже згодом я, наприклад, на радіо розповідав, що не завжди треба робити КТ. Тому що зміни в легенях при ковіді відбуваються в будь-якому випадку. Але це не означає, що хвороба має важкий ступінь.

- Тобто, коронавірус завжди б’є по легенях?

- У більшості випадків – так. Коли людина день-два має температуру, легку задишку і вже біжить робити собі КТ, то виявляє певні зміни в легенях. Але це не означає, що їх треба лікувати, як пневмонію – антибактеріальними препаратами й антибіотиками. Тому я хочу ще раз наголосити, великими літерами написати-надрукувати-прокричати: антибіотики не лікують вірусні інфекції! Тобто, коронавірусна інфекція не потребує призначення антибіотиків з першого дня хвороби. Також антибіотики не профілактують розвиток бактеріальної інфекції. Так, звичайно, на тлі коронавірусної хвороби, на тлі реакції гіперзапалення може приєднуватися бактеріальна флора. У стаціонарі лікарні, де її більше, ми це бачимо через день-два-три по аналізах крові – й тоді призначаємо антибактеріальний препарат. При легкому перебігу ковіду приймати його не треба.

- І все ж – ковідна пневмонія чи пневмоніт?

- Краще вживати слово «пневмоніт». Тому що це небактеріальне запалення. Зміни, які виникають у легенях під час коронавірусної хвороби, більше подібні до автоімунних уражень легень. Вони досить специфічні – не такі, як при звичайних пневмоніях, викликаних бактеріями.

- Як довго може бути заразним безсимптомний носій коронавірусної інфекції чи людина, яка перехворіла нею за кілька днів?

- Найбільш заразним пацієнт є протягом 5 днів від початку захворювання.

НІХТО НЕ ЗНАЄ, ЩО З ЛЕГЕНЯМИ БУДЕ ДАЛІ

- Під час виступів у місцевих ЗМІ ви висловлювали негативне ставлення до отого масового самопризначення хворими людьми КТ і говорили, що за кілька років можуть бути негативні наслідки його масового проведення. Що ви мали на увазі?

- Річ у тім, що комп’ютерна томографія легень – це опромінення, яке значно потужніше за звичайне рентгенівське, і робити її не обов’язково. Зміни, які виникають у легенях, ми можемо побачити й при якісному рентгенологічному дослідженні. Коли ж люди роблять кілька КТ протягом місяця (є й такі випадки), невідомо, чим це закінчиться. Ніхто не знає, з чим ми зіткнемося в постковідну епоху. Що буде з легенями, які наслідки будуть для здоров’я людини і суспільства в цілому. Бо те, що ми спостерігаємо... Деякі важкі випадки стабілізуються, але час до відновлення – дуже тривалий. Це й місяць, і півтора. Що буде далі з людиною, яка перехворіла, через пів року, через рік – треба спостерігати.

- Хто частіше хворіє на пневмоніт? Курці, туберкульозники, астматики, люди з хронічними легеневими патологіями чи ті, хто пізно почав лікування або взагалі не лікувався?

- З того, що ми аналізували, це люди з надмірною вагою тіла, з супутніми серцево-судинними захворюваннями, з важким перебігом цукрового діабету та хронічною нирковою недостатністю. Найчастіше важкий перебіг хвороби ми спостерігали саме у таких пацієнтів. І що цікаво: люди з бронхіальною астмою чомусь хворіють менше, а якщо хворіють, то у більш-менш легкій формі. Курці вразливі, як і всі, але не більше. Досі ще нема ніяких цікавих досліджень, що показували би, хто частіше хворіє або важче. У тих категорій, які я назвав, хвороба може протікати важче, але це теж необов’язково.

- Чи всі, хто потрапляє до лікарні, мають пневмоніт?

- Згідно з наказом, до нас потрапляють ті, хто потребує госпіталізації. У них завжди є пневмоніт і важкий перебіг хвороби. За відсутності дихальної недостатності теж може бути пошкодження легень, але наш організм є досить гнучким, здатен пристосовуватись і відновлюватися самостійно – без медикаментозного втручання. Такі пацієнти можуть лікуватися амбулаторно, отримуючи якусь симптоматичну терапію. Потреба в кисні виникає, якщо організм не справляється і з’являється реакція гіперзапалення.

- Знаю, що людям із пневмонітом ви призначаєте дексаметазон, який дуже швидко допомагає.

- Дія дексаметазону була доведена в британських дослідженнях, вона показала ефективність для пацієнтів, які потребують кисневої підтримки, тому ми його призначаємо. У вересні минулого року, щойно вийшло це дослідження, його включили й до наших протоколів лікування коронавірусної хвороби.

- Чому його включили так пізно, адже ефективність цього гормона при кисневій недостатності відома давно? Нещодавно я дивилася старий фільм про підкорення Евересту, то там альпіністи в умовах кисневого голодування теж кололи собі чи приймали в таблетках дексаметазон.

- Так, дексаметазон – це давно відомий препарат, я згоден з вами, але розумієте, цій хворобі в листопаді виповнився лише рік – з моменту, коли її вперше зафіксували. Перша смерть від ковіду була зареєстрована лише в січні 2020 року. Відтоді вченими проведено багато досліджень, але ми знову повертаємось до питання великого навантаження на медичну систему: вчені теж не встигають. Якби нова хвороба була локалізована, як, скажімо, близькосхідний респіраторний синдром (МЕRS) з летальністю близько 15%, було б легше. Тут же хвороба дуже швидко розповсюдилася світом. Її дослідження почалися відразу, але наразі жодного препарату, який би долав саме коронавірус, іще не знайдено. Тому ми лікуємо симптоматично.

- За якого відсотка враження легень пацієнти потребують кисню?

- Найцікавіше, що важкість хвороби не залежить від відсотка враження легень за результатами обстеження на КТ. Тобто там може бути написано, що вражено 40% легень, але людина почуває себе більш-менш, є невелика температура, нема критичного зниження рівня кисню в крові, організм із цим справляється. Є навпаки: на КТ – невеликий відсоток ураження, але йде реакція гіперзапалення, критичне падіння кисню в крові – й людина потребує кисневої підтримки. Тобто, немає кореляції між відсотком враження легень і важкістю стану хворого.

- Ваші особисті висновки про найефективніші засоби для лікування ковідного пневмоніту?

- Я не можу сказати, що найефективніше. Так, звичайно, є трійка препаратів, які дають найкращий ефект: гормональні (той же дексаметазон), антикоагулянти (кроворозріджуючі), ще можуть бути тоцелізумаб або актемра. Актемра, щоправда, дуже дорога: доза препарату на одне введення коштує близько 26 тисяч гривень, а їх треба дві вводити.

- І чим же хороша та актемра за 26 тисяч?

- Колись мене навчили, що треба звертати увагу не на вартість препарату, а на його ефективність. Звичайно, актемра коштує грошей, але це оригінальний препарат, який не має копій. Компанія, що його винайшла, має патент і виробництво його є дороговартісним. Актемру застосовують, коли в людини виникає реакція гіперзапалення, так званий цитокіновий шторм. Цей препарат його збиває, понижує рівень запалення і справді працює – у тих випадках, коли його треба призначати. Цитокіни – це прозапальні білки. Коли їх в організмі стає дуже багато, людина може померти. Ми далеко не кожному пацієнту призначаємо такі дороговартісні препарати.

- Чи є він у лікарні для критичних випадків?

- Ні, його немає в державних закупівлях, ми його не отримуємо за державний кошт.

У КРАЇНАХ ЗАХОДУ ЖОРСТКІШІ ЛОКДАУНИ, І ЦЕ ДАЄ КРАЩИЙ РЕЗУЛЬТАТ

- Спочатку як про панацею при лікуванні ковіду говорили про апарати ШВЛ. Потім став потрібен просто кисень. А що буде далі? Може й без кисню навчитеся лікувати?

- Кисень завжди буде потрібен, апарати штучної вентиляції легень – також, але експертного класу. В нашій області їх недостатньо.

- Так їх же на початку епідемії начебто масово закуповували для лікарень області?

- Купували ті, які були в наявності. Апарати ШВЛ – дорогі, а вартість експертного класу взагалі сягає від півмільйона до півтора мільйона гривень за одиницю. Скільки їх в області точно, мені не відомо, але знаю, що один такий апарат є в корюківській лікарні, в чернігівських міських лікарнях №1 і №2, але, на жаль, це одиничні екземпляри.

- Ви вважаєте, що краще купити один дорогий, ніж три дешевих?

- Так.

- Зараз ми спостерігаємо спад захворюваності в Україні й на Чернігівщині зокрема. Але ось діти знову йдуть до школи. А там настане весна, й "насиджені" в помешканнях люди масово ринуть на сонечко, потягнуться до живого спілкування. Що далі, який ваш прогноз? Ви відчуваєте, що вірус послаблюється?

- У нашій лікарні це не відчувається, тому що до нас потрапляють важкі хворі з усієї області. А моя особиста думка щодо тривалості епідемії така. Враховуючи досвід країн заходу і США, думаю, що все скінчиться не раніше 2022 року. У нашій країні ми ще рік боротимемося з цією інфекцією, тому що не почали вчасно вакцинацію, як розвинуті країни. Ми відстанемо від них, і це недобре, мені це не подобається. У країнах Заходу введені більш жорсткі локдауни, ніж у нас, і вони дають кращий результат. Там менше тих, хто захворів, і вже почалась активна імунізація населення.

- У Європі й захворюваність іде хвилями з періодичним спадом, на відміну від нас.

- Так, досі в нас була лише одна хвиля, тепер ми повинні очікувати другої. На мою думку, зростання захворюваності почнеться десь наприкінці січня - на початку лютого.

- Чи готова наша медицина, зокрема ваше відділення, до цього?

- Так, досвід уже є і все залежить від фінансування. Якщо й надалі його буде достатньо для закупівлі кисню й препаратів, ми готові.

Наталія Потапчук, Чернігів

Фото надані Чернігівською обласною лікарнею